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一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位、人員情況

（1）林**達(dá), 男，漢族, 現(xiàn)年34歲,住址：梅江區(qū)客天下圣山湖疊院18棟102房，身份證號(hào)：441421*************，此次事故中梅江區(qū)客天下圣山湖疊院18棟102房業(yè)主。

（2）王*濤（死者），電梯維修、保養(yǎng)工作師傅，男，漢族, 現(xiàn)年19歲,家?。好分菔薪稁X縣廣福鎮(zhèn)葉田村梅三小組,身份證441427*************，持特種設(shè)備作業(yè)人員證（項(xiàng)目代號(hào)T）：證件編號(hào)：441427*************。

（二）事故發(fā)生設(shè)備情況

1.梅江區(qū)客天下圣山湖疊院18棟102房家用電梯基本情況：產(chǎn)品名稱：別墅梯，產(chǎn)品型號(hào)：XIKO-TB,出廠編號(hào)：XK-B202112-22，額定載重：320Kg，額定速度：0.4m/s,轎廂規(guī)格：700*1100*1900（寬*深*高mm）,開(kāi)門(mén)尺寸：700*1800（寬*高mm），提升高度：4000mm，鋼帶比：2：1，控制方式：集選，電梯層站：2層2站2門(mén)，開(kāi)門(mén)方式：手動(dòng)旁開(kāi)。產(chǎn)品檢驗(yàn)情況：本產(chǎn)品為家用電梯，出廠檢驗(yàn)合格（但未注明對(duì)應(yīng)的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)），整梯理論設(shè)計(jì)使用年限為15年。生產(chǎn)公司：西子通力電梯（廣東）有限公司，制造許可證：TS2344139-2024,公司地址：廣東省佛山市南海區(qū)獅山鎮(zhèn)下柏工業(yè)大道33號(hào)，聯(lián)系電話：0757-86480418。制造日期：2021年12月。

2.西子通用電梯（廣東）有限公司（曾用名西子通力電梯（廣東）有限公司）。公司統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440605MA53GG8G1G,類型:有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人：謝*咪，注冊(cè)資本：叁仟萬(wàn)元人民幣，成立日期：2019年7月12日，經(jīng)營(yíng)期限：長(zhǎng)期，住所：佛山市高明區(qū)荷城街道三洲工業(yè)園興洲路9號(hào)A棟之五廠房，經(jīng)營(yíng)范圍：許可項(xiàng)目：特種設(shè)備制造；技術(shù)出口；貨物進(jìn)出口。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目以相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）一般項(xiàng)目：機(jī)械設(shè)備銷(xiāo)售。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)），登記機(jī)關(guān)：佛山市高明區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局，是事故中別墅梯的生產(chǎn)、安裝方案設(shè)計(jì)公司。（注：該公司由佛山市南海區(qū)遷至高明區(qū)，并于2023年1月13日變更了公司名稱）

3.梅州市新林元電梯有限公司。公司統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441402MA51P1KH2E,類型:有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人：郭*忠，注冊(cè)資本：壹佰伍拾萬(wàn)元人民幣，成立日期：2018年5月16日，經(jīng)營(yíng)期限：長(zhǎng)期，住所：梅州市梅江區(qū)梅江四路三寶綜合樓后面第三間，經(jīng)營(yíng)范圍：銷(xiāo)售：電梯及配件；電梯維修、安裝、改造、保養(yǎng)；鋼結(jié)構(gòu)制造；加工和安裝；房屋建筑工程。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，）登記機(jī)關(guān)：梅州市工商行政管理局梅江分局。是事故中別墅梯的銷(xiāo)售、安裝公司。

（三）死亡人員情況

本次事故造成1人死亡。王*濤，男，漢族，現(xiàn)年19歲，出生日期為2005年2月22日，住址：梅州市蕉嶺縣廣福鎮(zhèn)葉田村梅三小組。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2024年11月17日，王*濤通過(guò)劉*的介紹，承接了梅江區(qū)客天下圣山湖疊院18棟102房家用電梯的導(dǎo)軌油加注保養(yǎng)工作，2024年11月17日10時(shí)，王*濤到達(dá)作業(yè)地102房一樓電梯處，用電梯三角鑰匙打開(kāi)一樓電梯門(mén)，在未按規(guī)定正確操作電梯緊急停止和檢修開(kāi)關(guān)的情況下進(jìn)入轎頂，進(jìn)行導(dǎo)軌油加注作業(yè)，10時(shí)15分左右，一樓層門(mén)隨后關(guān)閉，王*濤被困在轎頂與電梯井頂部形成的有限封閉空間之內(nèi)，并受到上行電梯的擠壓，由于擠壓導(dǎo)致王*濤受傷，送醫(yī)院救治無(wú)效后死亡。

（二）事故應(yīng)急處置情況

2024年11月17日10時(shí)19分，林**達(dá)撥打“119”消防救援電話請(qǐng)求救助。10時(shí)23分，林**達(dá)的妻子聯(lián)系劉*要求派人過(guò)進(jìn)行救援工作，此時(shí)王*濤出現(xiàn)呼吸困難的情況。

2024年11月17日10時(shí)28分，梅州市消防救援大隊(duì)5名消防員到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)救援勘查，并通過(guò)102房業(yè)主通知物業(yè)工作人員停電，同時(shí)討論現(xiàn)場(chǎng)救援方案，在業(yè)主用電梯三角鑰匙打開(kāi)一樓電梯門(mén)后，用坑道送風(fēng)機(jī)向困在轎頂處的王*濤送風(fēng)，防止因氧氣不足而造成人員窒息，在廖*良（王*濤同事，持證電梯維保人員）來(lái)到現(xiàn)場(chǎng)，未能將王*濤救出的情況下，消防隊(duì)員開(kāi)始對(duì)電梯進(jìn)行破拆，破拆過(guò)程，童*楊（電梯安裝公司的持證維保人員）到來(lái)并提出對(duì)轎頂?shù)钠撇馃o(wú)法救出受困人員，消防人員停止破拆，配合童*楊進(jìn)行救援工作，至童*楊操作電梯下行至一樓層面，消防人員救出受困的王*濤。

2024年11月17日10時(shí)50分，廖*良因接到劉*和王*濤的救援要求（王*濤同事，持證電梯維保人員）來(lái)到現(xiàn)場(chǎng)，廖*良要求到電梯控制箱（控制箱設(shè)置在負(fù)一樓）進(jìn)行操作，當(dāng)消防隊(duì)員、業(yè)主和廖*良正在趕往負(fù)一樓處的路途中聽(tīng)到了王*濤發(fā)出“又過(guò)死了”的叫喊，到達(dá)負(fù)一樓的電梯控制箱處的廖*良按下關(guān)閉電梯控制箱的電源開(kāi)關(guān)，讓電梯不再上行，因?yàn)闊o(wú)第2名專業(yè)人員的配合工作，廖*良認(rèn)為無(wú)法救援停止了救援行動(dòng)，離開(kāi)負(fù)一樓。

2024年11月17日11時(shí)20分，童*楊（業(yè)主請(qǐng)來(lái)的電梯持證維保人員）到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，觀察一樓的情況后，讓消防人員停止破拆，然后趕到負(fù)一樓電梯控制箱處，童*楊先開(kāi)啟檢修開(kāi)關(guān)，確保電梯的復(fù)電時(shí)不會(huì)自動(dòng)向上運(yùn)行，然后讓業(yè)主恢復(fù)通電，發(fā)現(xiàn)電梯在正常狀態(tài)，故障信息提示燈未顯示提示，于是他按慢下行開(kāi)關(guān)，控制電梯轎廂下行，并通過(guò)手機(jī)視頻與一樓處的業(yè)主確認(rèn)電梯下行至有足夠的救人空間后，停止操作由消防人員救出王*濤。

2024年11月17日11時(shí)15分左右到場(chǎng)等候的梅州市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員將王*濤抬入救護(hù)車(chē)，并開(kāi)始進(jìn)行心肺復(fù)蘇的搶救工作，并隨即送醫(yī)院救治。

（三）應(yīng)急處置評(píng)估結(jié)論

經(jīng)評(píng)估，此次事故中消防、公安、醫(yī)療等部門(mén)迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展應(yīng)急處置，應(yīng)急處置工作響應(yīng)及時(shí)、現(xiàn)場(chǎng)救援處置措施得當(dāng)，程序合法、符合應(yīng)急處置措施程序及要求。

（四）善后處置情況

2024年11月22日，梅州市人民醫(yī)院出具了《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)》確定王*濤死亡原因?yàn)椋喝毖跞毖阅X死亡。

事故發(fā)生至王*濤死亡，三角鎮(zhèn)人民政府、區(qū)應(yīng)急管理局多次協(xié)調(diào)涉事各方進(jìn)行調(diào)解工作，但因?qū)r償金的分成存在不同觀點(diǎn)，未能達(dá)成協(xié)議，調(diào)解工作仍在進(jìn)行之中。

（五）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

因?yàn)檎{(diào)解工作仍在進(jìn)行之中，事故所造成的直接經(jīng)濟(jì)損失未能統(tǒng)計(jì)。

三、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)和技術(shù)鑒定情況

（一）事故現(xiàn)場(chǎng)的家用電梯情況是：

1.此次軌道油加注點(diǎn)位于電梯轎廂頂部?jī)?nèi)側(cè)，維保人員須進(jìn)入轎廂頂內(nèi)進(jìn)行作業(yè)。

2.電梯轎廂升至102房一樓正常狀態(tài)時(shí)（即最高處），轎廂頂與電梯井頂呈外側(cè)大、內(nèi)側(cè)小的梯形狀空間，外側(cè)轎廂門(mén)沿頂與電梯井最高尖角處的空間高度為1170毫米，轎廂內(nèi)頂與電梯井最低點(diǎn)處的空間高度為500毫米，轎頂周邊是用板材圍蔽，形成有限的封閉空間。（上述數(shù)據(jù)均來(lái)源于該電梯的設(shè)計(jì)安裝圖參數(shù)）。

（二）死亡原因證明

王*濤死亡原因：電梯門(mén)關(guān)閉后，王*濤被困在轎頂與電梯井頂部形成的有限封閉空間之內(nèi)，并受到上行電梯的擠壓導(dǎo)致王*濤受傷后救治無(wú)效死亡。

2024年11月22日，梅州市人民醫(yī)院出具了《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)》確認(rèn)王*濤死亡原因：缺氧缺血性腦病。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)認(rèn)定

（一）直接原因

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查和調(diào)查取證，事故調(diào)查組認(rèn)為造成該起事故發(fā)生的直接原因是：

王*濤安全意識(shí)淡薄，在未佩戴相應(yīng)的勞動(dòng)保護(hù)用品的情況下，用電梯三角鑰匙打開(kāi)一樓電梯門(mén)，未按規(guī)定正確操作電梯緊急停止和檢修開(kāi)關(guān)進(jìn)入轎頂，進(jìn)行導(dǎo)軌油加注作業(yè)，一樓層門(mén)隨后關(guān)閉，王*濤被困在轎頂與電梯井頂部形成的有限封閉空間之內(nèi)，并受到上行電梯的擠壓，導(dǎo)致王*濤受傷后救治無(wú)效死亡，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查和調(diào)查取證，事故調(diào)查組分析認(rèn)為造成該起事故發(fā)生的間接原因是：

1.林**達(dá)。梅江區(qū)客天下圣山湖疊院18棟102房業(yè)主，一是使用的別墅梯（家用電梯），電梯的轎廂頂與電梯井頂部的空間設(shè)置不符合《家用電梯制造與安裝規(guī)范》(GB/T21739-2008)4.3.1a)、及5.3.3表1最小頂層空間的規(guī)定①，導(dǎo)致轎頂空間的設(shè)置不足，是王*濤在電梯上行時(shí)受擠壓的原因，二是在王*濤進(jìn)行維保作業(yè)的過(guò)程中未履行現(xiàn)場(chǎng)安全管理職責(zé)，是導(dǎo)致此次事故的間接原因之一。

2.西子通用電梯（廣東）有限公司。該公司為梅江區(qū)客天下圣山湖疊院18棟102房的別墅梯（家用電梯）設(shè)計(jì)的電梯安裝方案中“電梯的轎廂頂與電梯井頂部的空間”設(shè)置不符合《家用電梯制造與安裝規(guī)范》(GB/T21739-2008)4.3.1a)、及5.3.3表1最小頂層空間的規(guī)定，導(dǎo)致轎頂空間的設(shè)置不足，是導(dǎo)致此次事故的間接原因之一。

3.梅州市新林元電梯有限公司。該公司銷(xiāo)售、安裝的梅江區(qū)客天下圣山湖疊院18棟102房的別墅梯（家用電梯）的單位，安裝的電梯“轎廂頂與電梯井頂部的空間”設(shè)置不符合《家用電梯制造與安裝規(guī)范》(GB/T21739-2008)4.3.1a)、及5.3.3表1最小頂層空間的規(guī)定，導(dǎo)致轎頂空間的設(shè)置不足，是導(dǎo)致此次事故的間接原因之一。

（三）相關(guān)單位履職情況及存在問(wèn)題                                                                                                                                               

1.梅州市梅江區(qū)三角鎮(zhèn)人民政府。一是三角鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)班子對(duì)冶金等八大行業(yè)安全生產(chǎn)工作有部署，有研究解決安全隱患問(wèn)題會(huì)議記錄；有帶隊(duì)進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查工作，相對(duì)應(yīng)部門(mén)開(kāi)展了對(duì)轄區(qū)內(nèi)各類企業(yè)的安全生產(chǎn)檢查,并形成相應(yīng)的工作檔案。二是制定電梯安全檢查制度，2024年度對(duì)轄區(qū)的既有住宅加建電梯共16處，公共場(chǎng)所使用電梯共16處進(jìn)行了檢查，發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題共1處，整改1處；發(fā)出各類檢查、責(zé)令改正文書(shū)共16份。聯(lián)合區(qū)住建、市場(chǎng)監(jiān)督管理開(kāi)展執(zhí)執(zhí)法檢查行動(dòng)共5次，發(fā)現(xiàn)并查處存在問(wèn)題共1處。三是開(kāi)展了6場(chǎng)次含電梯的電梯安全教育宣傳活動(dòng)，發(fā)出100多份宣傳資料到村、社區(qū)提升轄區(qū)居民的安全意識(shí)，履職到位。

2.梅江區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局。根據(jù)《特種設(shè)備目錄》3000電梯的規(guī)定：“非公共場(chǎng)所安裝且僅供單一家庭使用的電梯除外”不納入特種設(shè)備目錄進(jìn)行監(jiān)管，因此梅江區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局無(wú)安全監(jiān)督管理職責(zé)。

（四）事故性質(zhì)認(rèn)定

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：梅江區(qū)三角鎮(zhèn)“11?17”一般機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對(duì)事故有關(guān)單位及責(zé)任人的處理建議

（一）林**達(dá)。梅江區(qū)客天下圣山湖疊院18棟102房業(yè)主，一是使用的別墅梯（家用電梯），電梯的轎廂頂與電梯井頂部的空間不符合《家用電梯制造與安裝規(guī)范》(GB/T21739-2008)4.3.1a)4.3.1、a)、及5.3.3表1最小頂層空間的規(guī)定，導(dǎo)致轎頂空間的設(shè)置不足，是電梯上行時(shí)王*濤受擠壓的原因；二是在王*濤進(jìn)行維保作業(yè)的過(guò)程中未履行現(xiàn)場(chǎng)安全管理職責(zé)，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款規(guī)定②，是此次事故的間接原因，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款規(guī)定③對(duì)其予以處罰。

（二）西子通力電梯（廣東）有限公司。該公司是梅江區(qū)客天下圣山湖疊院18棟102房的別墅梯（家用電梯）生產(chǎn)、安裝設(shè)計(jì)方案單位，安裝設(shè)計(jì)方案中電梯的轎廂頂與電梯井頂部的空間設(shè)置不符合《家用電梯制造與安裝規(guī)范》(GB/T21739-2008)4.3.1a)、及5.3.3表1最小頂層空間的規(guī)定，導(dǎo)致轎頂空間的設(shè)置不足，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十六條第一款規(guī)定④，是此次事故的間接原因，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款規(guī)定⑤對(duì)其予以處罰。

（三）梅州市新林元電梯有限公司。 該公司是梅江區(qū)客天下圣山湖疊院18棟102房的別墅梯（家用電梯）銷(xiāo)售、安裝單位，銷(xiāo)售并安裝的電梯“轎廂頂與電梯井頂部的空間”設(shè)置不符合《家用電梯制造與安裝規(guī)范》(GB/T21739-2008)4.3.1a)、及5.3.3表1最小頂層空間的規(guī)定，導(dǎo)致轎頂空間的設(shè)置不足，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十六條第一款規(guī)定，是此次事故的間接原因，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款規(guī)定對(duì)其予以處罰。

（四）王*濤。安全意識(shí)薄弱，在未佩戴相應(yīng)的勞動(dòng)保護(hù)用品的情況下，用電梯三角鑰匙打開(kāi)一樓電梯門(mén)，未按規(guī)定正確操作電梯緊急停止和檢修開(kāi)關(guān)進(jìn)入轎頂，進(jìn)行導(dǎo)軌油加注作業(yè)，一樓層門(mén)隨后關(guān)閉，王*濤被困在轎頂與電梯井頂部形成的有限封閉空間之內(nèi)，并受到上行電梯的擠壓，王*濤受傷后救治無(wú)效死亡，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，鑒于其已死亡，不再追究其責(zé)任。

六、事故的主要教訓(xùn)

（一）事故中相關(guān)人員安全意識(shí)淡薄。王*濤安全意識(shí)薄弱，對(duì)作業(yè)中存在的重大事故風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知嚴(yán)重不足，盲目作業(yè)，作業(yè)過(guò)程中也未嚴(yán)格執(zhí)行正確操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)，就能避免此次事故的發(fā)生。

（二）安全操作規(guī)程執(zhí)行不嚴(yán)格、不規(guī)范是壓垮安全防線的主要原因。事故中的家用電梯雖然是排除在特種設(shè)備管理之外，其本身特性并未改變，但維保作業(yè)未參照特種設(shè)備維保由2名作業(yè)人員進(jìn)行的原則，此次維保只有王*濤1人，導(dǎo)致安全操作規(guī)程的執(zhí)行和受困的后續(xù)救援存在較大的影響，因此嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程作業(yè)，特別是在各種特種設(shè)備、特種作業(yè)中作用、意義更加重要，是我們防范事故發(fā)生的重要手段。

七、事故防范和整改措施建議

（一）林**達(dá)。一是要聘請(qǐng)有具有專業(yè)資質(zhì)的第三方公司對(duì)電梯進(jìn)行一次根據(jù)全面的檢查、檢測(cè)，并出具檢測(cè)合格報(bào)告書(shū)；二是要和專業(yè)電梯維保公司簽訂維保合同，電梯開(kāi)展定期檢查維護(hù)、保養(yǎng)和安全隱患排查治理工作，對(duì)應(yīng)并形成規(guī)范化工作檔案。

上述工作完成后報(bào)送相關(guān)資料至三角鎮(zhèn)人民政府，經(jīng)三角鎮(zhèn)人民政府復(fù)查同意后，方可恢復(fù)使用。

（二）住建部門(mén)是自建房排查主管部門(mén)，家庭別墅電梯都是安裝在非公共場(chǎng)所且單個(gè)家庭的場(chǎng)所，住建部門(mén)要做好自建房電梯排查登記工作。對(duì)于個(gè)人及單個(gè)家庭自用的電梯，向業(yè)主宣傳安全乘用電梯知識(shí)，業(yè)主可自行聘請(qǐng)專業(yè)機(jī)構(gòu)及人員對(duì)電梯開(kāi)展定期檢查維護(hù)；對(duì)若涉及出租他人從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的，要告知業(yè)主應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定檢驗(yàn)、使用登記和接受特種設(shè)備安全監(jiān)管部門(mén)監(jiān)管。

（三）市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)要依據(jù)《廣東省市場(chǎng)監(jiān)督管理局關(guān)于印發(fā)電梯安全筑底三年行動(dòng)實(shí)施方案（2023—2025年）的通知》（粵市監(jiān)特設(shè)〔2023〕415號(hào)）中，“按照市場(chǎng)監(jiān)管總局2023年民生領(lǐng)域案件查辦“鐵拳”行動(dòng)部署要求，市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)要充分發(fā)揮基層市場(chǎng)監(jiān)管所（鎮(zhèn)街）“哨兵”作用，配合住建部門(mén)，對(duì)用于經(jīng)營(yíng)使用的居民自建房（含別墅）電梯實(shí)施重點(diǎn)排查，對(duì)居民自建房（含別墅）按照《家用電梯制造與安裝規(guī)范》（GB/T 21739—2008）等制造、安裝的電梯，需提供給公眾使用的，應(yīng)當(dāng)按現(xiàn)行法規(guī)檢驗(yàn)、使用登記后方可投入經(jīng)營(yíng)使用?！钡囊?，聯(lián)合住建部門(mén)、鎮(zhèn)（街），村、社區(qū)規(guī)范家用電梯的安裝、使用行為，并加大電梯安全知識(shí)宣傳力度，規(guī)范家用電梯的安全使用，防范類似事故的發(fā)生。