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夫妻二人半年看病超300次，并不是病有多嚴(yán)重，而是在騙取醫(yī)保。

近日，上海警方披露嚴(yán)打醫(yī)保詐騙違法犯罪的工作情況，其中涉案金額最高的一起案件發(fā)生在虹口區(qū)。

與常見的醫(yī)保詐騙不同，該案件犯罪主體為兩家民營中醫(yī)館，2年內(nèi)開出5萬條記錄，騙保金額超1200萬元，占了上海今年上半年總涉案金額的近九成。

其行為還包括：不給看病直接讓患者簽字繳費；一天只有兩三名病人就診，而就診記錄上卻標(biāo)注有十多人就診……

目前，上海虹口警方已經(jīng)抓獲主要犯罪嫌疑人34人，并抓獲協(xié)助詐騙的本市參保人員59人。此外還已對涉案的兩家民營中醫(yī)館暫停醫(yī)保結(jié)算并終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，同時對涉案制藥公司予以停業(yè)整頓。

北京立方律師事務(wù)所高級顧問胡俊律師曾任輝瑞制藥公司合規(guī)總監(jiān)，他告訴中國新聞周刊，類似騙保行為司法機關(guān)一般以詐騙罪論處，“當(dāng)下各部門對醫(yī)保資金監(jiān)管日趨嚴(yán)格，相比一般詐騙犯罪行為，司法機關(guān)對此類騙保行為一般都會從嚴(yán)懲處”。

警民直通車上海

唆使員工騙保

據(jù)“警民直通車上海”發(fā)布的內(nèi)容，涉案機構(gòu)主要有兩家，分別是逸養(yǎng)中醫(yī)醫(yī)院及三針堂中醫(yī)館。

去年7月，上海虹口分局刑偵支隊與市醫(yī)保局進(jìn)行聯(lián)合排查時，發(fā)現(xiàn)了“不對勁”：逸養(yǎng)中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)保報銷記錄中存在大量重復(fù)開藥與理療項目，且參保人員每12天或24天就會出現(xiàn)類似的就診記錄。進(jìn)一步調(diào)查顯示，醫(yī)院法人代表及多位高管在醫(yī)保記錄中有大量開藥記錄。

根據(jù)上述情況，警方推測該醫(yī)院存在虛假診療、串換藥品騙取醫(yī)?；鸬闹卮笙右?，隨即成立專案組開展偵查。

專案組經(jīng)初步調(diào)查后，發(fā)現(xiàn)了一系列異常行為：9名開藥記錄異常的人員中，一名在職員工及其配偶在醫(yī)院里半年內(nèi)就診超過300次。此外，該員工每周都帶著一些鄰居開車前往30公里外的逸養(yǎng)中醫(yī)醫(yī)院及三針堂中醫(yī)館，半年來行程幾乎從不間斷。

專案組民警深入三針堂中醫(yī)館調(diào)查發(fā)現(xiàn)，帶隊人員將參保人員統(tǒng)一帶入診室，診室內(nèi)工作人員直接要求就診者簽字后繳費，其間未進(jìn)行任何問診。在收費窗口，參保人員支付的費用均由帶隊人員發(fā)放的信封統(tǒng)一交付。

專案組進(jìn)一步對比兩家民營中醫(yī)館的就診數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，明明在同一時段只有2至3人實際就診，但就診記錄卻顯示有10多次，顯然存在黃牛帶診、虛假診療騙取醫(yī)保的違法犯罪行為。

此外，不法分子還利用了中藥飲片定價區(qū)間較模糊的特性，進(jìn)行藥品串換和套保。

具體而言，管理層利用自身及親屬的醫(yī)?？ㄩ_具診療記錄后，再通過串換藥品的方式，將貴重藥材如黨參、鹿茸等藥材私吞，或為黃牛帶來的參保人員開具價格高達(dá)600至1000元的名貴中藥后，通過自己名下的飲片制藥廠給參保人員寄送極低成本的湯劑，留下快遞記錄防止被查。

值得注意的是，該案涉及的兩家中醫(yī)館與制藥廠，背后的實際控制人為同一人。

明確了該詐騙團(tuán)伙的組織架構(gòu)與運作模式后，去年10月，專案組開展了集中抓捕行動，成功抓獲嚴(yán)某等犯罪嫌疑人34名，當(dāng)場查扣他人醫(yī)?？?1張、現(xiàn)金21萬余元以及大量藥品，凍結(jié)賬戶120余萬元。經(jīng)初步厘清，該團(tuán)伙短短兩年多時間內(nèi)涉及騙保記錄5萬余條，涉案總金額超過1200萬元。

今年4月，虹口警方又根據(jù)案件線索抓獲參保人員56名，目前相關(guān)人員已被依法采取刑事強制措施，案件仍在進(jìn)一步偵辦中。

警民直通車上海

刑罰加重

同期，上海警方還發(fā)布了另外兩則騙保信息。

一起發(fā)生在徐匯區(qū)。涉案人員的主要作案手法為多次從不同參保人手中收藥，并將藥品轉(zhuǎn)售給上線滕某，后者還發(fā)展了眾多下線定期向其供貨，收來的藥品轉(zhuǎn)手賣給上一級“中間商”周某、於某，兩人將藥品分揀打包后，雇傭司機從郊區(qū)一家物流園集中發(fā)貨至外省市診所和藥房，構(gòu)建起收購、販賣、轉(zhuǎn)運“一條龍”的非法產(chǎn)業(yè)鏈。

今年6月，徐匯警方開展集中收網(wǎng)。經(jīng)清點，涉案藥品共100余箱、近3萬盒，種類涵蓋速效救心丸、通心絡(luò)膠囊等百余種常用藥品，總價值超過120萬元。目前，周某、於某等12人已被徐匯警方依法采取刑事強制措施，涉案的配藥參保人員后續(xù)將由醫(yī)保局按照相關(guān)規(guī)定予以處罰，案件仍在進(jìn)一步偵辦中。

寶山區(qū)的一起則涉及兩個集“收、配、販、銷”于一體的醫(yī)保詐騙團(tuán)伙，作案手法相似，都是涉案人員通過誘導(dǎo)、唆使等方式，指使一些老年人使用醫(yī)保配購藥品，低價回收后再加價出售至外省市私人診所，從中非法牟利。

由于退休老年人從醫(yī)院配藥只要支付藥物價格的10%左右，涉案人員便唆使老年人配購治療高血壓、冠心病、感冒等慢性疾病的藥物，后以自費金額加價3到5元一盒的價格回購，再以藥物市場價六成左右的價格售賣至外地私人診所。

目前，兩名醫(yī)保詐騙團(tuán)伙中收購醫(yī)保藥物的犯罪嫌疑人陳某、于某均因涉嫌詐騙罪被寶山警方依法刑事拘留，其余21名非法牟利的配藥人員因涉嫌詐騙罪被警方依法取保候?qū)?，案件正在進(jìn)一步偵辦中。

北京大成（哈爾濱）律師事務(wù)所朱寶律師對中國新聞周刊指出，近年來，隨著當(dāng)下各部門對醫(yī)保資金監(jiān)管日趨嚴(yán)格，類似案件的刑罰有加重趨勢。從犯刑期約在1—3年，根據(jù)不同退賠比例決定實刑或緩刑；主犯刑期則可能達(dá)到5—10年，甚至更長。

中國新聞周刊梳理中國裁判文書網(wǎng)發(fā)現(xiàn)，發(fā)布于今年6月25日的一則文書顯示，忻州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院涉案人員于2016年1月至2021年6月期間通過虛報藥品的方式騙取醫(yī)?；鸸灿?0余萬元。事發(fā)后，被告人曾某親屬代為退賠35萬元。

根據(jù)判決結(jié)果：被告人曾某犯詐騙罪，合并隱匿會計憑證、會計帳簿罪，決定執(zhí)行有期徒刑12年6個月，并處罰金20萬元；被告人郝某犯詐騙罪，判處有期徒刑5年，并處罰金5萬元；涉案會計人員張某犯詐騙罪，隱匿會計憑證、會計帳簿罪，決定執(zhí)行有期徒刑3年，并處罰金5萬元。

全鏈條打擊

值得一提的是，在近年來多起醫(yī)保詐騙警情通報中，“全鏈條打擊”幾個字出現(xiàn)的頻率越來越高。

所謂“全鏈條”的部分定義，在上海市公安局發(fā)布的系列公告中已經(jīng)有所體現(xiàn)：依托打擊治理醫(yī)保詐騙協(xié)調(diào)機制，用好醫(yī)保、衛(wèi)健、藥監(jiān)等部門優(yōu)勢資源，將偵查手段與專業(yè)優(yōu)勢相結(jié)合，多部門共同解決在打擊整治工作中的難點、堵點問題。通過強化協(xié)作配合，進(jìn)一步完善“行刑銜接”機制，對于依法不起訴或免于刑事處罰的違法嫌疑人，依法移送相關(guān)行政部門處理。

北京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生健康法學(xué)教授、博士生導(dǎo)師鄧勇對中國新聞周刊指出，深化部門協(xié)同打擊力度、公安與醫(yī)保部門的聯(lián)合排查模式值得推廣，與此同時，還要進(jìn)一步發(fā)揮技術(shù)的作用，建立更嚴(yán)格的醫(yī)保結(jié)算審核機制，對高頻次就診、重復(fù)開藥等異常數(shù)據(jù)實時預(yù)警，結(jié)合人臉識別、就診軌跡追蹤等技術(shù)，杜絕“虛假就診”等違法行為。

隨著技術(shù)進(jìn)步，近年來大數(shù)據(jù)在相關(guān)案件中立功頗多。今年年初召開的國家醫(yī)保局新聞發(fā)布會披露，2024年，全國共追回醫(yī)保基金275億元，查實欺詐騙保機構(gòu)2008家，聯(lián)合公安機關(guān)偵辦醫(yī)保案件3018起，抓獲犯罪嫌疑人10741名。

發(fā)布會上，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮介紹，國家醫(yī)保局強化大數(shù)據(jù)監(jiān)管，2024年全年通過“異常住院”“倒賣醫(yī)保藥品”等大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型追回醫(yī)保資金近6億元，通過“男女檢查、男女用藥”“糖化血紅蛋白”等大數(shù)據(jù)篩查線索追回近1億元，通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)，追回醫(yī)保基金31億元。

其中，藥品追溯碼在打擊藥品領(lǐng)域違法違規(guī)使用醫(yī)?；饋y象中發(fā)揮重要作用。

以甘肅省蘭州市天天好藥房斂卡套刷、倒賣醫(yī)保藥品騙取醫(yī)?；馂槔?，醫(yī)保部門通過大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)，甘肅省蘭州市天天好藥房2025年1月2日銷售的云南白藥氣霧劑已于2024年12月28日在蘭州另一家藥店醫(yī)保結(jié)算過，后經(jīng)現(xiàn)場突擊檢查，查抄出大量回流藥品。

鄧勇進(jìn)一步指出，上述案件為醫(yī)?；鸨O(jiān)管敲響警鐘，也為后續(xù)治理提供了重要思路：除了技術(shù)合作和部門協(xié)同之外，還要加強參保人意識引導(dǎo)。部分參保人員參與騙保，反映出公眾對醫(yī)保基金的公共屬性認(rèn)識不足，需通過宣傳教育明確“騙保違法”，同時暢通舉報渠道，形成社會監(jiān)督合力。

(記者 石若蕭)