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【文/觀(guān)察者網(wǎng)專(zhuān)欄作者 邱溱】

11月17日，在國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制新聞發(fā)布會(huì)上，國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)療應(yīng)急司司長(zhǎng)郭燕紅提到，要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)和救治資源準(zhǔn)備，并給了一個(gè)數(shù)據(jù)：定點(diǎn)醫(yī)院要根據(jù)當(dāng)?shù)氐娜丝谝?guī)模，配足配齊救治的床位，同時(shí)對(duì)于重癥的監(jiān)護(hù)單元也就是ICU要加強(qiáng)建設(shè)，而且要求ICU床位要達(dá)到床位總數(shù)的10%。

其實(shí)這也是普通老百姓關(guān)心的問(wèn)題，擔(dān)心中國(guó)這樣一個(gè)人口大國(guó)，在醫(yī)療資源本就不足的情況下，如何保障能夠得到及時(shí)的救治？下面我們來(lái)分析一下基本情況。

重癥醫(yī)療資源偏少

我國(guó)作為發(fā)展中國(guó)家，醫(yī)療資源最近幾年穩(wěn)步增加，但總量不足的問(wèn)題短期內(nèi)無(wú)法徹底扭轉(zhuǎn)。

我國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士的數(shù)量逐年增加。（圖片來(lái)源：社交媒體）

根據(jù)國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制2022年11月12日的發(fā)布會(huì)，中國(guó)每千人口的醫(yī)療床位達(dá)到6.7張，每10萬(wàn)人口的重癥醫(yī)療床位才不到4張，德國(guó)約有30張（疫情高峰期略有緊張），可見(jiàn)我國(guó)重癥資源和國(guó)際先進(jìn)水平有很大差距。

多國(guó)每千人普通病床及ICU病床擁有量。（圖片來(lái)源：社交媒體）

重癥醫(yī)療資源分布并不均衡，縣級(jí)實(shí)力明顯更差

山東省汶上縣（人口68.6萬(wàn)人）人民醫(yī)院官網(wǎng)（2022年夏天）顯示，重癥監(jiān)護(hù)室成立于1998年10月，目前擁有16張病床和與之配套的多功能監(jiān)護(hù)儀，11臺(tái)呼吸機(jī)，1臺(tái)床邊持續(xù)血液凈化儀、纖維支氣管鏡、血?dú)馍治鰞x、心電圖機(jī)、除顫儀、心臟臨時(shí)起搏。可見(jiàn)該縣城每10萬(wàn)人ICU床位數(shù)量為2.3張。

根據(jù)《中華危重病急救醫(yī)學(xué)》發(fā)表的《河南省縣級(jí)綜合醫(yī)院ICU現(xiàn)狀調(diào)查》（調(diào)查時(shí)間2018年）顯示，參與調(diào)查的96家縣級(jí)醫(yī)院，共有2189張床位，每家醫(yī)院平均22.8張。按平均人口計(jì)算每個(gè)縣62萬(wàn)人，平均配置22.8張床位，每10萬(wàn)人3.7張床位。

其中，河南省縣級(jí)綜合醫(yī)院ICU實(shí)行封閉管理（由專(zhuān)職ICU醫(yī)師全面、系統(tǒng)管理患者）的比例為68.82%（64/93），半開(kāi)放管理（ICU醫(yī)師和專(zhuān)科醫(yī)師協(xié)同管理患者）的比例為18.28%（17/93），仍有12.90%（12/93）的醫(yī)院采取開(kāi)放管理（無(wú)專(zhuān)職ICU醫(yī)師，由專(zhuān)科醫(yī)師管理患者）模式。

設(shè)備方面也很缺乏，衛(wèi)生部2009年印發(fā)的《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》指出，每個(gè)床位需要配備4臺(tái)微量泵，實(shí)際只有1.15臺(tái)。呼吸機(jī)平均到每床，只有0.46臺(tái)。

此外，西部地區(qū)的ICU建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)明顯偏低，缺乏先進(jìn)設(shè)備。以甘肅省為例，《甘肅省縣級(jí)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》提出，每個(gè)床位配置為：

1.呼吸機(jī)一臺(tái)。

2.每床單位具有雙套的氧源及負(fù)壓吸引，12個(gè)電源插座，并是雙回路電源。

3.每床配備1臺(tái)監(jiān)護(hù)儀及簡(jiǎn)易呼吸器1個(gè)。

4.每床具有1臺(tái)輸液泵、2臺(tái)以上注射泵。

設(shè)備配置明顯偏低，且有部分縣城沒(méi)有達(dá)到。此外，還存在中西部地區(qū)人才缺乏，設(shè)備空置問(wèn)題。例如河南省縣級(jí)醫(yī)院僅有的一臺(tái)ECMO設(shè)備未投入使用。新疆地州部分醫(yī)院的先進(jìn)設(shè)備只有援疆人員會(huì)操作。

2021年，復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院曾有團(tuán)隊(duì)發(fā)表論文，預(yù)測(cè)過(guò)我國(guó)醫(yī)院衛(wèi)生資源短期配置情況。文中，作者預(yù)估了上海ICU的床位數(shù)和使用水平：上海市ICU病床數(shù)為1497張，在全國(guó)各省市排名中處于中上游，但床位使用率卻高達(dá)95.7%，居于全國(guó)之首。此外，上海擁有的呼吸機(jī)數(shù)預(yù)估為1317-1497臺(tái)，ECMO數(shù)為34-69臺(tái)。

上海每10萬(wàn)人擁有6張ICU病床，在疫情高峰時(shí)還非常緊張，其他省份都援助了重癥醫(yī)療專(zhuān)家。根據(jù)“上海發(fā)布”的數(shù)據(jù)，2022年5月5日24時(shí)，在院治療9122例（其中重型526例，危重型95例）。一輪疫情感染62.5萬(wàn)人，實(shí)際重癥+危重癥人數(shù)峰值為621人（5月5日），相當(dāng)于每感染1000人就需要1個(gè)具備危重癥搶救能力的ICU床位。假定感染40%人口（1000萬(wàn)人），則需要1萬(wàn)個(gè)ICU床位，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)供給。此外，如果全國(guó)各地都出現(xiàn)了大比例的感染，則：

1.醫(yī)療資源緊張，治療變得不及時(shí)，轉(zhuǎn)重癥比例上升。

2.全國(guó)其他地區(qū)也會(huì)自顧不暇，沒(méi)有能力援助疫情嚴(yán)重地區(qū)，疫情嚴(yán)重地區(qū)醫(yī)療擠兌更加嚴(yán)重。

3.醫(yī)保支付能力受限，一部分還可以治療的重癥病人“自動(dòng)出院”。

Omicron毒株免疫突破能力加強(qiáng)，重癥率存在不確定性

新冠病毒是正鏈RNA病毒，突變概率高達(dá)萬(wàn)分之一到百萬(wàn)分之一，在絕大多數(shù)情況下，突變會(huì)導(dǎo)致病毒死亡。如果病毒突變后可以存活，有的基因突變對(duì)病毒沒(méi)有顯著影響，在一些情況下病毒會(huì)獲得性狀改變，如傳播能力的變化、致病性的變化、對(duì)環(huán)境耐受力的變化等等。病毒進(jìn)化的兩個(gè)特性：

1.感染群體越大，突變?cè)筋l繁，病毒進(jìn)化機(jī)會(huì)就越多。

2.感染后的抗體、疫苗抗體都是病毒進(jìn)化的選擇壓，新毒株的免疫突破能力較強(qiáng)。

3.由于新冠傳播很快，但轉(zhuǎn)化為重癥較慢（一般需要2周以上），略高的重癥率并不會(huì)影響病毒的傳播速度，所以重癥率不造成主要選擇壓。

雖然Delta的重癥率高于原始毒株，但由于Delta傳播更快，還是在2021年下半年占據(jù)了全球的絕對(duì)主流。而目前病毒的進(jìn)化還在持續(xù)。自2021年11月月底BA.1面世以來(lái)，已經(jīng)至少完成7次進(jìn)化。例如2022年春夏主要流行BA.2，之后流行新一代毒株。

看日本數(shù)據(jù)，對(duì)比早期的Omicron（BA.1和BA.2），新一代毒株的死亡人數(shù)反而有上升趨勢(shì)（藍(lán)色為感染人數(shù)，紅色為死亡人數(shù)）。如果新毒株的重癥率升高，則需要的醫(yī)療資源還要更多。

限制基層救治能力的因素

1.ICU運(yùn)行成本顯著大于一次性的建設(shè)成本

ICU費(fèi)用參照北京協(xié)和醫(yī)院（現(xiàn)在在積水潭醫(yī)院）的王郝醫(yī)生認(rèn)為：

建設(shè)一張ICU床位需111萬(wàn)元，但每年運(yùn)行費(fèi)用超過(guò)440萬(wàn)元，其中藥品耗材333萬(wàn)元，人工約111萬(wàn)元。而受限于居民收入，醫(yī)保人均總量因素，基層醫(yī)院面臨患者支付能力不足的問(wèn)題，而ICU運(yùn)行費(fèi)用極高，如果不能保證支付能力，很難讓縣級(jí)ICU發(fā)展壯大。

如果想改變?cè)撔袠I(yè)的現(xiàn)狀，一方面要提升醫(yī)保支出水平（最少要達(dá)到3-4萬(wàn)億/年的水平，是2022年全國(guó)核酸費(fèi)用的10倍左右），一方面有關(guān)部門(mén)需要和醫(yī)療設(shè)備廠(chǎng)家積極商談，將一次性耗材改為消毒重復(fù)使用，從而壓低ICU日常運(yùn)行費(fèi)用。