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【文/朱知梅】

在中國醫(yī)療服務(wù)中有一個常常被人議論的情況，那就是使用各種各樣的診斷方法為患者做檢查，從最基本的診斷和篩查工具到最尖端的技術(shù)都會用上。例如，未經(jīng)證實有臨床價值的基因檢測，費用高昂得一般人難以負擔(dān)的造影掃描，等等。有些醫(yī)生有過度開處方的傾向，所開處方中的藥物往往是西藥加上多種諸如維生素類的保健產(chǎn)品。

造成這種現(xiàn)象的因素有多個，我在這里列舉三個主要因素。

第一，幫助醫(yī)生做出正確的診斷。

根據(jù)現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)，醫(yī)生為患者診斷疾病時，傳統(tǒng)做法是先詳細了解患者的病歷，隨即進行徹底身體檢查，然后才輔以相關(guān)的診斷檢測，例如驗血或拍X光片等。可是到了今天，雖然上述兩個（了解病歷和進行身體檢查）主要由醫(yī)生進行的診斷步驟維持不變，但隨著檢測儀器的飛速發(fā)展，診斷檢測跟我年輕時所見到的已截然不同，因此情況也有所改變。

舉例來說，造影技術(shù)日新月異，目前影像已分為診斷影像和介入影像。診斷影像發(fā)展一日千里，比如PET-CT（正電子發(fā)射計算機斷層顯像）如果能夠加上造影劑，準確性會更高，其重要性在當(dāng)今處理癌癥方面無出其右。

介入影像是指整個造影程序可以在X光屏幕顯示之下進行操作。介入一是為了取得較準確及安全的診斷結(jié)果，例如在某個器官的病變部位進行活體組織切片用作化驗；二是為了進行一些拯救生命的程序，例如施行栓塞術(shù)（制造凝塊阻塞流血的血管）以控制腸胃道流血不止的情況。借助X光顯示屏在無菌狀態(tài)下進行操作的原因是可以提高診斷的精準度和安全度。

此外，驗血檢查的項目非常多，包括紅細胞、白細胞、血漿、細菌、病毒基因，以及一些特定遺傳基因突變等，林林總總，因此檢驗非常復(fù)雜，也不容易解釋，大部分醫(yī)生亦難以評估其中的臨床意義，而且檢驗費用往往非常昂貴。因為這些檢驗極度復(fù)雜，所以很多時候都會有一個解釋驗血結(jié)果的報告附在檢查報告后面，幫助臨床醫(yī)生了解詳情。

作為醫(yī)生，我們總會竭盡所能，力求做出準確診斷，否則便無法制訂治療方案。正因為如此，我們傾向于讓患者多做一些檢查，尤其是當(dāng)患者最初的診斷并不明確時，我們更希望其中一些檢驗可以有助于醫(yī)生判斷病癥。這種漁翁撒網(wǎng)式的做法，目的就是要找到一些端倪幫助診斷。

第二，醫(yī)生借助檢查來避免醫(yī)療投訴或訴訟。

一般來說，患者及其家屬很多時候都會質(zhì)疑甚至挑戰(zhàn)我們醫(yī)生為什么不做某一項檢驗，他們提出的疑問往往來自網(wǎng)上的信息。

今時今日，很多人都是上網(wǎng)高手，都精于從信息高速公路獲取信息。當(dāng)他們搜索到最新的分子檢驗可以識別高危急性白血病時，他們便會問我們醫(yī)生有沒有為患者做這種檢驗，可是在醫(yī)學(xué)界這方面的信息并未得到完全證實。

很多時候，網(wǎng)上數(shù)據(jù)的真實性在尚未得到證實之前已經(jīng)被人濫用，假若這些信息還與某項投訴有關(guān)，醫(yī)生所做的診斷便會受到挑戰(zhàn)。因此，替患者做過度檢查，主要反映了醫(yī)生希望避免遭受投訴的心態(tài)，而這種心態(tài)亦導(dǎo)致醫(yī)生從成本效益的實證臨床醫(yī)療轉(zhuǎn)向防御性醫(yī)療。

第三，這個原因爭議性較大并且廣受談?wù)摚催@些額外檢查跟臨床診斷沒有關(guān)系或沒有必要，但是可以為醫(yī)院帶來更多收入，特別是那些國家醫(yī)療保險不包含的檢查項目。

由于這些額外檢查不在國家醫(yī)療保險范圍內(nèi)，因此收費多少通常不受規(guī)則管理，加上這類檢查一般都是由醫(yī)院外派給私營公司，檢查費用往往由服務(wù)供應(yīng)商訂定，消費者（患者）沒有發(fā)言權(quán)，也沒有選擇。至于醫(yī)生在其中則扮演中介角色，負責(zé)提出要求進行這些檢查。

事實上，醫(yī)生扮演中介角色并無不妥，因為其職責(zé)就是根據(jù)臨床情況加上各項所需檢查來做出正確的診斷?？墒?，這樣做難免給人一個印象，就是醫(yī)生做得越多，便可以賺取更多收入，幫助醫(yī)院達到收支平衡的預(yù)算。

在我如今所在的醫(yī)院，我們的醫(yī)生在建議患者做這些外派檢查時，必須先獲得患者首肯并簽署知情同意書，同時每項檢查都要記錄在醫(yī)院的信息技術(shù)系統(tǒng)，作為問責(zé)和審計之憑證。由于這些檢查通常都非常昂貴，假如在沒有患者簽署知情同意書的情況下進行，患者可以拒絕付款。

過度開處方的現(xiàn)象，也可以用以上原因加以解釋。由于醫(yī)生處方中的藥物開得越多，醫(yī)院的收入也越多，所以很多時候有些醫(yī)生便會開一些廉價卻完全算不上藥物的產(chǎn)品。這些收入有助于醫(yī)院平衡收支。

我所在的醫(yī)院在最初成立時，做的第一件事就是管理藥物處方問題，禁止過度開處方。在我們醫(yī)院的門診部，內(nèi)科?？圃\室所開處方中的藥物，每個患者平均僅三種。我們的這種做法獲得了深圳市政府及其他地區(qū)的廣泛認同。