成人免费午夜在线观看,伊人久久精品,一区二区三区精品

醫(yī)療問題為何會成為痼疾

世界各國在為醫(yī)療保障提供資金和具體實(shí)施方面都面臨極大困難，而不僅僅是美國。對大多數(shù)商品和服務(wù)而言，問題可以通過市場競爭來解決，但這種方法并不適用于醫(yī)療服務(wù)。

20世紀(jì)最偉大的經(jīng)濟(jì)學(xué)家之一肯尼思·阿羅證明了一個(gè)重要的經(jīng)濟(jì)學(xué)定理，向我們揭示了市場能做什么、不能做什么，以及在什么情況下能做什么和不能做什么。阿羅定理更精確地解釋了亞當(dāng)·斯密在很久之前提出的論點(diǎn)。并非巧合的是，阿羅還撰寫了健康經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域的專著，闡述了為什么市場化的醫(yī)療解決方案從社會角度看并不可取。

當(dāng)然，正如市場原教旨主義者所說的那樣，充分競爭的自由市場（加之強(qiáng)力實(shí)施的反壟斷法）肯定能夠帶來比現(xiàn)在更低的價(jià)格。但醫(yī)療服務(wù)與其他服務(wù)不同。由于患者無法獲得服務(wù)提供者所擁有的信息，這使我們在很大程度上被對方掌控。我們無法抵制醫(yī)療服務(wù)提供商推動的過度供給。類似的情況也可能發(fā)生在汽車修理工身上，只不過不會導(dǎo)致這么嚴(yán)重的后果。

如果在市場上購買金槍魚、汽車、住宅、機(jī)票等商品或服務(wù)，消費(fèi)者很快就能知道哪些產(chǎn)品適合他們，哪些不適合他們，供應(yīng)商之間的競爭將淘汰那些有缺陷或沒人想要的商品或服務(wù)。假設(shè)你想要找到最好的整形外科醫(yī)生，情況就大為不同了。

我們在前面曾提到，我們中的一人做過髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，當(dāng)時(shí)在尋找外科醫(yī)生時(shí)，我們盡可能地和每個(gè)人交談，并盡可能地查閱資料，但并沒有找到令人信服的答案。我們最喜歡的一個(gè)評論是，“他曾經(jīng)為教皇做過手術(shù)，但那已經(jīng)是過去時(shí)了”。

手術(shù)后，一名夜班護(hù)士（她恰好名叫卡珊德拉，盡管我們對事件的回憶可能受到了鎮(zhèn)痛泵的影響而有失準(zhǔn)確）簡單講述了她的看法，但可能病人和護(hù)士看問題的角度有所不同：顯然速度給卡珊德拉留下了更深刻的印象。很久以后，我們發(fā)現(xiàn)，一位骨科醫(yī)生朋友自己的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)居然失敗了。這讓我們明白，就算一位好的骨科醫(yī)生也會做出錯(cuò)誤的選擇。

在一個(gè)不受監(jiān)管的市場上，醫(yī)療保險(xiǎn)無法有效運(yùn)作，甚至根本無法運(yùn)作。由于醫(yī)療服務(wù)提供者和患者雙方面都有動力加大醫(yī)療支出，這將推動醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不斷上漲，并使其超出保險(xiǎn)的購買者，尤其是相對健康的人愿意支付的范圍。

于是，較為健康的人會選擇退出他們并不需要的昂貴保險(xiǎn)，留在保險(xiǎn)計(jì)劃中的，將是一個(gè)健康狀況越來越差、支出越來越大的群體，從而使保險(xiǎn)計(jì)劃難以為繼，即出現(xiàn)臭名昭著的“死亡螺旋”。

醫(yī)療保險(xiǎn)要想良好運(yùn)轉(zhuǎn)，加入保險(xiǎn)計(jì)劃的人必須既包括生病的人，也包括健康的人。這在美國是通過雇主提供保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)的，在其他富裕國家則是通過政府法令要求全民參保實(shí)現(xiàn)的。如果沒有對低收入者的補(bǔ)貼，或者強(qiáng)制購買，保險(xiǎn)就無法運(yùn)作，或者只能提供給那些健康和不需要保險(xiǎn)的人。

把醫(yī)療服務(wù)完全交給市場，而沒有任何社會支持和控制，將使許多人失去保險(xiǎn)，并且在他們生病時(shí)得不到醫(yī)療服務(wù)。不受監(jiān)管的市場給我們帶來的后果是，在病人最脆弱，即在他們面臨緊急醫(yī)療狀況時(shí)，私人股本公司對他們趁火打劫。

美國人比歐洲人更不愿意接受政府對醫(yī)療實(shí)施管控，因?yàn)橛袝r(shí)這些管控措施會相當(dāng)嚴(yán)厲。他們樂于相信醫(yī)療制度是一個(gè)自由市場體系，盡管政府支付了一半的費(fèi)用，并且是沒有經(jīng)過談判就支付了制藥廠商開出的價(jià)格（通常被荒謬地描述為“市場定價(jià)”），同時(shí)政府不斷授予醫(yī)療設(shè)備和藥品專利，允許專業(yè)協(xié)會限制供給，并通過稅收制度補(bǔ)貼雇主提供的醫(yī)療保障。

除此之外，還有一個(gè)關(guān)鍵的政治事實(shí)，即人們并不知道自己付了多少錢。如果每個(gè)美國人每年在納稅時(shí)收到10739美元的賬單，或者如果雇主將他們承擔(dān)的雇員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用從員工工資中扣除，那么改革的政治壓力肯定會加大。

隱形費(fèi)用會鼓勵(lì)過度收費(fèi)。因?yàn)樗鼈兪请[形的，所以與某些更明顯的問題，如美國幾乎10%的人口沒有醫(yī)療保障相比，這些費(fèi)用帶來的問題并未受到足夠的重視。后者確實(shí)是一個(gè)巨大的丑聞，我們在其他任何一個(gè)富裕國家都不會看到。

但正是爆炸式增長的醫(yī)療費(fèi)用，摧毀了國民經(jīng)濟(jì)為低技術(shù)水平工人提供醫(yī)療保障的能力，而這本是它應(yīng)盡并且可以盡到的職責(zé)。

收人錢財(cái)，與人消災(zāi)

醫(yī)療服務(wù)提供者還有另一條重要的防線，并且其還起到了攻擊的作用，那就是華盛頓的醫(yī)療游說團(tuán)體。游說行為不僅局限于醫(yī)療領(lǐng)域，它在我們的論述中占據(jù)一個(gè)更重要的地位，因此我們將在第十五章再次討論它。目前，我們暫且只關(guān)注醫(yī)療領(lǐng)域。

在醫(yī)療領(lǐng)域，正像在其他領(lǐng)域一樣，企業(yè)的游說力度在過去40年急劇加大。它已成為一股重要的力量，推動將權(quán)力從勞動者手中奪走，將其重新分配給資本，以及從工人和消費(fèi)者手中奪走權(quán)力，將其重新分配給企業(yè)和富有的專業(yè)人士。

游說和尋租并不僅僅是公司行為。代表小企業(yè)的行業(yè)協(xié)會，如美國醫(yī)學(xué)協(xié)會（擁有25萬會員）和美國驗(yàn)光協(xié)會（擁有4萬會員）是兩個(gè)典型例子。這些協(xié)會的會員來自美國各地，從而使它們和國會的每位議員都能搭上話，并擁有來自家鄉(xiāng)的有效政治力量來支持它們的經(jīng)濟(jì)影響力。政治和經(jīng)濟(jì)力量相互扶持，共同以犧牲患者為代價(jià)，不斷增加協(xié)會會員的利潤。

2018年，醫(yī)療行業(yè)雇用了2829名說客，平均每位國會議員被超過5個(gè)說客包圍。超過一半的說客是“反水者”，即前國會議員或前工作人員。一些人甚至戲稱國會是為投身游說業(yè)做熱身的“農(nóng)場聯(lián)盟”。

2018年，企業(yè)在游說上的花費(fèi)高達(dá)5.67億美元，其中超過一半來自制藥廠商。醫(yī)藥行業(yè)已經(jīng)成為游說支出最大的行業(yè)，甚至超過金融業(yè)，其游說費(fèi)用是工會組織的10倍有余。此外，醫(yī)藥行業(yè)還斥資1.33億美元支持現(xiàn)任或潛在國會議員，投入7600萬美元支持民主黨，5700萬美元支持共和黨。

許多游說活動都是為了維持現(xiàn)狀，不過，當(dāng)醫(yī)療問題擺在桌面上時(shí)，游說者也抓住機(jī)會幫助起草和通過對行業(yè)有利的立法。在立法者和他們的工作人員需要獲取信息和做出分析時(shí)，說客們處于作為專家顧問的有利地位。美國也曾經(jīng)設(shè)立一個(gè)獨(dú)立的技術(shù)評估辦公室，其作用與英國的NICE類似，但它已經(jīng)在20世紀(jì)90年代被關(guān)閉，紐特·金里奇是此事的主要推動者。

我們當(dāng)然不是說，醫(yī)療行業(yè)可以為所欲為，游說團(tuán)體也并不總是能達(dá)到自己的目的，而且游說團(tuán)體自身的立場也往往各不相同。不過我們尚未看到有效的游說團(tuán)體，或者實(shí)力和規(guī)?？梢耘c醫(yī)藥行業(yè)抗衡的游說團(tuán)體，愿意為那些無奈買單，從而使醫(yī)療行業(yè)大發(fā)橫財(cái)?shù)幕颊甙l(fā)聲，或者為能夠充當(dāng)反抗醫(yī)療行業(yè)的力量發(fā)聲。

在立法活動期間，醫(yī)療行業(yè)的游說團(tuán)體有時(shí)會非常有效。國會通過的奧巴馬醫(yī)改方案就完全沒有考慮單一付款人制度或公共選擇權(quán)，美國也沒有建立英國那樣的評估體系。

醫(yī)院、醫(yī)生和制藥公司都得到了有效的回報(bào)，以換取其對通過《平價(jià)醫(yī)療法案》的支持。盡量將更多未參保人員納入醫(yī)療保險(xiǎn)體系固然十分必要，但該法案阻止了任何控制成本的行動，鑒于游說團(tuán)體強(qiáng)大的力量，幾乎可以肯定，這是法案獲得通過所需的必要妥協(xié)。

醫(yī)療行業(yè)得到立法保護(hù)的另一個(gè)絕佳例子是，美國的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃會為所有獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的藥物支付費(fèi)用，并且不會就價(jià)格進(jìn)行談判（醫(yī)療行業(yè)曾長期反對醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃覆蓋藥物費(fèi)用，理由是擔(dān)心醫(yī)療保險(xiǎn)制度會壓低藥品價(jià)格，但隨著游說團(tuán)體的數(shù)量和力量不斷增強(qiáng)，它后來改變了立場，并爭取到我們今天面對的更有利于醫(yī)療行業(yè)的安排）。

大多數(shù)美國人通過雇主獲得醫(yī)療保險(xiǎn)本是一個(gè)歷史的意外，現(xiàn)在它已經(jīng)成為改革的巨大阻礙。這個(gè)制度誕生的那一刻就是絳蟲被吞下、第一個(gè)細(xì)胞發(fā)生癌變的時(shí)候。

不過，醫(yī)療行業(yè)在華盛頓備受呵護(hù)的現(xiàn)實(shí)也是醫(yī)療行業(yè)持續(xù)獲得巨額收入和利潤的關(guān)鍵，同時(shí)，代表醫(yī)療行業(yè)的游說團(tuán)體完全有能力阻擊任何可能的威脅。這就好比一個(gè)店主被要求支付保護(hù)費(fèi)，于是他威脅對方要報(bào)警，結(jié)果他得知，來收保護(hù)費(fèi)的敲詐者本身就是警察。

美國的政府已經(jīng)成為醫(yī)療行業(yè)敲詐勒索病人的共犯，這種敲詐勒索是當(dāng)今美國出現(xiàn)劫貧濟(jì)富的諾丁漢郡治安官式再分配的一個(gè)重要因素。醫(yī)療本來應(yīng)該是改善人民健康的行業(yè)，而它卻正在損害我們的健康；國會本應(yīng)代表人民的利益，而它卻正在支持醫(yī)療業(yè)對人民進(jìn)行勒索。

本文系觀察者網(wǎng)獨(dú)家稿件，文章內(nèi)容純屬作者個(gè)人觀點(diǎn)，不代表平臺觀點(diǎn)，未經(jīng)授權(quán)，不得轉(zhuǎn)載，否則將追究法律責(zé)任。關(guān)注觀察者網(wǎng)微信guanchacn，每日閱讀趣味文章。