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【文/余向東】

醫(yī)生的經(jīng)驗獨立于證據(jù)嗎？

這里所說的“醫(yī)生”，特指具有循證意識的現(xiàn)代醫(yī)生。

關(guān)于循證實踐，歷來有三要素之說，即當前最佳證據(jù)、醫(yī)生的技能和經(jīng)驗、患者價值。將三者完美結(jié)合起來，就是循證實踐。

這三要素，看起來，醫(yī)生和患者是“活”的，證據(jù)卻是“死”的。“活”的人必須聽從“死”的證據(jù)，醫(yī)生必須成為證據(jù)的“奴隸”，才叫做循證醫(yī)學嗎？臨床所面臨的的所有問題都有證據(jù)可依嗎？當然不是，假如真的如此，循證醫(yī)學該多么簡單，醫(yī)生只要機械地照著證據(jù)做就行了。除了證據(jù)外，醫(yī)生可以根據(jù)自己的經(jīng)驗進行診療決策嗎？換句話說，醫(yī)生的經(jīng)驗能獨立于證據(jù)之外嗎？

事實上，自古以來的醫(yī)學都離不開證據(jù)、醫(yī)生經(jīng)驗和患者價值的三要素。

傳統(tǒng)醫(yī)學一樣講證據(jù)，它的證據(jù)就是經(jīng)典著作（《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》等）、權(quán)威語錄（門派、師傳、祖?zhèn)鳎?、療效個案（醫(yī)案、報道）。傳統(tǒng)醫(yī)學講起證據(jù)來，引經(jīng)據(jù)典，頭頭是道，比現(xiàn)代醫(yī)學更講究。

循證醫(yī)學之前的現(xiàn)代科學醫(yī)學當然也講究證據(jù)，它的證據(jù)是基礎(chǔ)醫(yī)學的科學實驗結(jié)論，如生理學、藥理學、病理學等等。也包括臨床流行病學的證據(jù)。這樣的證據(jù)符合科學原理，它不僅無視經(jīng)典，還經(jīng)常推翻經(jīng)典。為了方便，我們把循證醫(yī)學之前的現(xiàn)代醫(yī)學稱之為近代醫(yī)學。

循證醫(yī)學的證據(jù)與前兩者有本質(zhì)的不同。

傳統(tǒng)醫(yī)學的證據(jù)來自經(jīng)驗而僵化成教條；近代醫(yī)學的證據(jù)來自實驗而傲慢成理論。

循證醫(yī)學的證據(jù)本質(zhì)是客觀世界最真實的反映，它是一種擴大的群體經(jīng)驗，更是一種經(jīng)過嚴格設(shè)計檢驗的經(jīng)驗。它不認理，只認事。因此毋寧說，它是對近代醫(yī)學科學理論的一種“反思”，是對傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學的一種“回歸”。

我們舉洋地黃為例。洋地黃用于治療心衰有200多年的歷史。最初，純屬于民間治水腫?。ㄐ乃ィ┑钠?，后被英國醫(yī)生威瑟靈（William Withering）發(fā)現(xiàn)，進行了系統(tǒng)的臨床觀察研究。再之后，由于化學、藥理學、生理學等的進步，洋地黃被提純，它治療心衰的生理學機制被深度揭秘，由此奠定其治心衰的王者地位。至此，可以說，洋地黃是傳統(tǒng)經(jīng)驗和科學理論的完美結(jié)合。

但是，循證醫(yī)學用“事實”粉碎了這種完美結(jié)合。不錯，洋地黃臨床上有確鑿無疑的強心、消腫的效果，這是醫(yī)生和患者親身體驗過億萬次的鐵定“事實”。但是，循證醫(yī)學通過大樣本隨機對照雙盲臨床試驗（以下簡稱RCT）觀察到，洋地黃最終卻增加患者的病死率?；颊呤遣荒[了，不喘氣了，不心慌了，但最終死的更快更多，那么，這種“療效”又有何意義？洋地黃被循證醫(yī)學無情地趕下了心衰治療的王座。

所以，循證醫(yī)學只認“事實”，而不認經(jīng)驗上的有益或理論上的有益。這種事實的認定以RCT為基石，這是循證醫(yī)學最本質(zhì)的特征。以RCT為基石的證據(jù)有別于傳統(tǒng)證據(jù)的地方在于，它是群體的經(jīng)驗，被證實的經(jīng)驗，它是最真實的、最可靠的，并且，它可以不斷被更真實更可靠的證據(jù)所修正。所以，它是“當前最佳證據(jù)（current best evidence）”。“當前最佳”才是循證醫(yī)學“證據(jù)”的精髓。

以上論證據(jù)。下面談經(jīng)驗。