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“按病組付費(fèi)”為什么讓醫(yī)院虧本

近年來，幾乎所有的醫(yī)改措施在實(shí)行一段時(shí)間之后，都會(huì)有“醫(yī)院入不敷出、醫(yī)務(wù)人員待遇下降”，甚至還有醫(yī)院斷藥、高值耗材斷供的負(fù)面新聞。然而改革推行一段時(shí)間之后，這些看似嚴(yán)重的問題都會(huì)消失匿跡。

DRG/DIP改革后，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)宣稱改革為醫(yī)院帶來了更好的經(jīng)濟(jì)收益，當(dāng)然也有更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)宣稱“病人不按照醫(yī)保規(guī)定生病”，造成醫(yī)院收治病人出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)虧損。這些主張?zhí)潛p的醫(yī)院，可能治病救人的技術(shù)力量值得信賴，卻存在著管理水平跟不上時(shí)代前進(jìn)的短板。

DRG的核心邏輯在于“對(duì)號(hào)入座”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員要想體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的最大價(jià)值，必須在向醫(yī)保局申報(bào)費(fèi)用時(shí)選擇合理的主診斷、診斷組排列組合。在一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以往“只顧低頭拉車，不顧抬頭看路”，缺少DRG的相關(guān)訓(xùn)練。這就導(dǎo)致了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在救治病人的過程中勞心費(fèi)力，在“報(bào)功”的時(shí)候卻不知道如何表述才能讓醫(yī)保局準(zhǔn)確的理解醫(yī)院的付出。DRG考驗(yàn)一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中的合規(guī)性，看似繁文縟節(jié)，實(shí)際上是保護(hù)醫(yī)患雙方的合理權(quán)益。

DIP的核心邏輯在于診療活動(dòng)的社會(huì)效益。比如說一所高水平的三甲醫(yī)院，深受群眾信任，于是醫(yī)院“來者不拒”，收治了大量與三甲醫(yī)院高水平定位不符的常見病人。大型醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本高，這些成本都要分?jǐn)偟矫總€(gè)就診病人身上。大醫(yī)院收治小病號(hào)，“高射炮打蚊子”，既人為制造了擁堵，延長(zhǎng)了更需要救治的重病人的候診時(shí)間，同時(shí)也造成了資源浪費(fèi)。

DIP為診療活動(dòng)賦值，大型醫(yī)院必須攻堅(jiān)克難才能獲得超額的收益。大醫(yī)院收治常見病，在“按項(xiàng)目收費(fèi)”的年代可以把大醫(yī)院高額的運(yùn)營(yíng)成本分?jǐn)偨o病人。在DRG/DIP改革之后，如果大醫(yī)院仍然滿足于收治不符合醫(yī)院職能定位的普通病人，醫(yī)保局只能按照理應(yīng)收治這類病人的中小醫(yī)院發(fā)生的較低成本付費(fèi)。

DRG/DIP的紅黑榜

對(duì)DRG/DIP適應(yīng)較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，往往分布在兩個(gè)類型：

1.醫(yī)療行業(yè)的頭部醫(yī)院。這類醫(yī)院技術(shù)實(shí)力強(qiáng)，同時(shí)管理水平先進(jìn)，早已經(jīng)對(duì)員工進(jìn)行了多輪DRG/DIP改革培訓(xùn)。上海市第十醫(yī)院在全國(guó)醫(yī)療行業(yè)最有名的人，大概是該院病案室主任，多年來在國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院受邀進(jìn)行了多場(chǎng)DRG/DIP改革的講座，介紹該院“填寫病歷首頁”換“真金白銀”的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。這些醫(yī)院甚至購(gòu)買了專業(yè)的試算軟件，幫助醫(yī)生判斷收治的病人用什么診斷組合上報(bào)醫(yī)保局，可以獲得最好的經(jīng)濟(jì)收益。

頭部醫(yī)院臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，可以減少一些防御性的檢查項(xiàng)目與診療，降低醫(yī)療成本。強(qiáng)勁的創(chuàng)新能力強(qiáng)，也讓頭部醫(yī)院可以率先開展降低醫(yī)療費(fèi)用的新項(xiàng)目。同時(shí)頭部醫(yī)院根據(jù)DIP政策，可以更多開展醫(yī)保局支持的疑難危重診療活動(dòng)及創(chuàng)新性的診療項(xiàng)目，利用DIP規(guī)則獲取鼓勵(lì)性的超額收入。頭部醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)負(fù)著救治疑難危重病人的責(zé)任，難以推諉危重病人。既然有的頭部醫(yī)院能在DRG/DIP改革中表現(xiàn)良好，說明DRG/DIP導(dǎo)致醫(yī)院推諉危重病人，更多是個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)無能的托辭。

DRG/DIP改革，不至于讓醫(yī)院不會(huì)看病

2.“船小好調(diào)頭”的中小醫(yī)院、?？漆t(yī)院。這類醫(yī)院可以根據(jù)自身特色，選擇經(jīng)濟(jì)效益較好的業(yè)務(wù)范圍。通過經(jīng)濟(jì)學(xué)上的“規(guī)模效應(yīng)”，“多拉快跑”，合理控制診療成本，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、病人、醫(yī)保的多贏。

自然而然，也有一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG/DIP改革中吃虧。

這類醫(yī)院的常見表現(xiàn)是管理層多年來尸位素餐，“經(jīng)驗(yàn)式管理”、“慣性管理”，對(duì)醫(yī)療行業(yè)的新發(fā)展表現(xiàn)出木訥、僵化，但是非常擅于權(quán)術(shù)，采取各類措施把矛盾推向醫(yī)患一線。

這些聲稱“吃虧”的醫(yī)院，面臨DRG/DIP改革的挑戰(zhàn)，往往簡(jiǎn)單粗暴的把改革理解為生硬的控費(fèi)，用會(huì)計(jì)出納員的眼光決定管理手段，眼里只有“元角分”，沒有活生生的醫(yī)患雙方。這類醫(yī)院把控費(fèi)總額分解到各個(gè)獨(dú)立經(jīng)濟(jì)核算的診療小組、分解到各位醫(yī)務(wù)人員，這是任何經(jīng)營(yíng)性組織的管理層失職的突出特征。

醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)是履職行為，發(fā)生醫(yī)患糾紛吃了官司當(dāng)被告，法院立案，被告都是醫(yī)院，告的是醫(yī)院的法人代表——院長(zhǎng)，普通醫(yī)務(wù)人員根本沒義務(wù)承擔(dān)醫(yī)院的盈虧。但是頗有一些醫(yī)院的管理層，擅長(zhǎng)把自己的管理責(zé)任推卸給一線。這類管理者日常只是基于三個(gè)關(guān)鍵詞思考問題，如何利用職場(chǎng)霸凌、道德綁架，以及KPI考核手段，讓一線醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，讓他們自愿通過超量勞動(dòng)能換來合理回報(bào)，讓他們克服醫(yī)院軟硬件不足導(dǎo)致的困難。

醫(yī)院核心規(guī)章制度——醫(yī)療安全的措施建立在以職級(jí)制度為基礎(chǔ)的層層授權(quán)上。醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)成長(zhǎng)需要實(shí)踐，離不開業(yè)務(wù)上級(jí)的指導(dǎo)與授權(quán)，“官大一級(jí)壓死人”的現(xiàn)象比機(jī)關(guān)還顯著。因此，一旦某個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)氣不正，醫(yī)務(wù)人員難以抵御職場(chǎng)霸凌，無法檢舉監(jiān)督內(nèi)部的腐現(xiàn)象。筆者可以負(fù)責(zé)任地說，哪所醫(yī)院存在這種限制醫(yī)務(wù)人員和懲罰醫(yī)務(wù)人員正常收治病人的“土政策”，說明該院存在高度的腐敗隱患，應(yīng)當(dāng)請(qǐng)有關(guān)部門格外關(guān)注。

結(jié)語

新時(shí)代的公立醫(yī)院已經(jīng)不能拘于過往的管理陳規(guī)。一些名聲不錯(cuò)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)至今仍然沉醉于讓病人花更多的錢，“拾到籃子里都是菜”，肆意擴(kuò)大收治病人指征及采取診療項(xiàng)目的適應(yīng)癥指征。病人在這些醫(yī)院花了更多的錢，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的經(jīng)濟(jì)績(jī)效與社會(huì)效益卻不理想，這類醫(yī)院被同行們?cè)嵅椤笆〖?jí)縣醫(yī)院”、“基層三甲醫(yī)院”。

近年來，國(guó)家衛(wèi)生健康委年度公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)工作——“國(guó)考”，“國(guó)考”高度重視醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理創(chuàng)新，強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)過程中的真實(shí)績(jī)效，而不是單純的堆砌收治人數(shù)與業(yè)務(wù)收入流水金額。一些專業(yè)聲望很高的老牌醫(yī)院在公布的“國(guó)考”排行榜前列不見蹤影，一些名聲不響的醫(yī)療機(jī)構(gòu)排名亮眼并且進(jìn)步幅度較大，突顯了科學(xué)管理在新時(shí)期醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要位置?！皣?guó)考”是新時(shí)期公立醫(yī)院建設(shè)的指揮棒。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG/DIP改革中有的“賺”有的“賠”，往往“賺”的那些醫(yī)療機(jī)構(gòu)有著很高的聲譽(yù)和業(yè)務(wù)水平，“賠”的那些則各有各的“不幸”。但是這些“不幸”是可以通過“刀刃向內(nèi)”的刮骨療毒治愈的。

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