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“松緊不一”的根源

醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管“松緊不一”的反差，原因是醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門沒有足夠的人手編制和技術(shù)手段，僅能“抓大放小”，對(duì)大型醫(yī)院等一些“大目標(biāo)”進(jìn)行嚴(yán)格管理，而對(duì)部分民營醫(yī)院、診所和藥店有心無力。醫(yī)保對(duì)后者不是不管，管的手段往往是更簡(jiǎn)單粗暴的“運(yùn)動(dòng)式執(zhí)法”。“一刀切”，你在藥店刷醫(yī)保卡個(gè)人賬戶消費(fèi)100元，醫(yī)保局打折支付。這就導(dǎo)致一些“抓大放小”的“小”，要么變本加厲，要么索性退出醫(yī)保定點(diǎn)。

我們不能對(duì)某個(gè)行業(yè)、某個(gè)從業(yè)人員進(jìn)行“有罪推定”，但是我們必須完善相應(yīng)的制度約束，避免人性作惡。作為醫(yī)療保險(xiǎn)的管理方，確保醫(yī)保基金健康運(yùn)行的重要任務(wù)是防范化解道德風(fēng)險(xiǎn)。病人花“大家的錢”治自己的病，求生欲是本能，必然想接受更好的治療，花更多的錢。醫(yī)生“花別人的錢辦別人的事”，不論是出于避險(xiǎn)求穩(wěn)還是趨利，同樣存在大手大腳的傾向。

何為“過度醫(yī)療”？衡量“過度”與否，在于是否讓病人從中受益，病人及醫(yī)保能否付得起錢。

2024年7月，北京市海淀區(qū)某醫(yī)院發(fā)生一級(jí)甲等醫(yī)療事故?？嘀鞑∪说姆谓Y(jié)節(jié)經(jīng)過抗菌藥物治療已經(jīng)縮小了，提示由感染造成。醫(yī)院仍然利用病人的不安情緒，說這是可能惡變的實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)，慫恿病人接受穿刺活檢手術(shù)。本身這個(gè)操作對(duì)病人來說風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于收益，穿刺期間病人發(fā)生不良反應(yīng)導(dǎo)致死亡，所以這是典型的過度醫(yī)療造成的醫(yī)療事故。

醫(yī)?？刭M(fèi)的目標(biāo)極為明確：量入為出，保證基金健康運(yùn)營。但是衡量支出項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)卻非常模糊，醫(yī)學(xué)的不確定性、醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)各種情況千差萬別，醫(yī)務(wù)人員和病人存在種種主觀性……導(dǎo)致醫(yī)療活動(dòng)的復(fù)雜多樣，并且外部的觀察者很難準(zhǔn)確觀察這些醫(yī)療活動(dòng)是否合理。這就需要監(jiān)管方采取信息化技術(shù)手段，衡量與規(guī)范醫(yī)療支付的合理性。

一些信息化水平高的大型醫(yī)院，醫(yī)療活動(dòng)的合理性可以通過醫(yī)院信息系統(tǒng)在多個(gè)程序上相互確認(rèn)。比如說，一位病人在輸血之后醫(yī)生為其開具了特定藥物的處方，信息系統(tǒng)就會(huì)彈出對(duì)話窗口，詢問醫(yī)生是否漏報(bào)輸血不良反應(yīng)；醫(yī)生為沒有相關(guān)癥狀的病人開具抗菌藥物處方，系統(tǒng)也會(huì)提示當(dāng)前病人的檢查檢驗(yàn)結(jié)果并不支持采取抗菌藥物治療。但是，這類管理手段投資高昂、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)和醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)的要求極高，僅在少數(shù)幾家頂級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)，甚至沒有在全國百強(qiáng)醫(yī)院當(dāng)中普及。

目前我國各地穩(wěn)步推動(dòng)醫(yī)保支付改革“按病組支付”。主要是通過對(duì)疾病診療進(jìn)行分組或折算分值，進(jìn)行“打包”付費(fèi)。根據(jù)病人的年齡、性別、主診斷、合并癥與并發(fā)癥、手術(shù)與否等情況，DRG/DIP提供了數(shù)千種排列組合規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用范圍，以此指導(dǎo)診療。對(duì)“不按照課本生病的病人”，比如因住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按DRG/DIP標(biāo)準(zhǔn)支付的病例，醫(yī)療結(jié)構(gòu)可自主申報(bào)，向醫(yī)保部門提出特例單議進(jìn)行撥款。

在山東省棗莊市婦幼保健院兒童ICU病房，醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備為4歲的脊髓性肌萎縮癥患兒注射靶向治療藥物諾西那生鈉。新華社

結(jié)語

“按病組支付”目前較嚴(yán)格地規(guī)范了合規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行醫(yī)活動(dòng)。但是，“無錫虹橋醫(yī)院”這樣直接虛構(gòu)病歷的不法醫(yī)療機(jī)構(gòu)，系統(tǒng)暫時(shí)不能識(shí)別不同病人相同的CT片。同樣，醫(yī)保系統(tǒng)也不能識(shí)別藥店過量出貨10元一劑的腳氣軟膏。

當(dāng)下，很多讀者受到了延遲退休的影響。目前，我國的社會(huì)保險(xiǎn)及醫(yī)保體系的基礎(chǔ)，是參保在職職工2.7億人對(duì)參保退休職工0.9億人。隨著老齡化加劇引發(fā)參保人“在職：退休”比例的變化，某些公共衛(wèi)生問題導(dǎo)致居民慢性病率增加、慢性病患者低齡化，社會(huì)保險(xiǎn)基金運(yùn)行“緊平衡”將長(zhǎng)期面臨復(fù)雜挑戰(zhàn)。

社保/醫(yī)?；鸬拈L(zhǎng)期安全與我們每個(gè)人息息相關(guān)，但是很多參保人短期內(nèi)不會(huì)認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，甚至樂于“薅羊毛”。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期慫恿參加醫(yī)保的低收入者、慢病患者“掛床住院”，協(xié)助醫(yī)院套騙醫(yī)?；稹?

當(dāng)前的技術(shù)手段下，套騙醫(yī)保基金的違法行為除了依賴朱成剛醫(yī)生這樣見義勇為“內(nèi)部爆破”，還需要更多的外部監(jiān)督措施。醫(yī)?；鸨O(jiān)管需要“緊”，管理尺度應(yīng)一視同仁，破題又回到解決醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)督的“松”。

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