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人得了病，總是要去看醫(yī)生的。病患多了，好醫(yī)生沒有相應(yīng)增加，壞醫(yī)生就容易泛濫。凱恩斯說過，需求創(chuàng)造它自身的供給。今天消滅了東莊的害蟲，明天西莊又會蹦出來，后天還有南莊和北莊。當(dāng)前醫(yī)療治理的問題，不僅是沒能及時地制止惡行，而且更嚴(yán)重的在于，沒能有效地增加善行。

看病難，在城鄉(xiāng)都有更嚴(yán)重的趨向

以2009年3月17日《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》印發(fā)為標(biāo)志的新醫(yī)改，已經(jīng)推行了7年多。從老百姓看病的角度審視，新醫(yī)改取得了兩個重要的成果，一是建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障制度，二是相對降低了居民就醫(yī)的費用負(fù)擔(dān)。這其實是一個硬幣的兩面，一面是人人享有醫(yī)保，一面是看病貴的問題得到某種程度的緩解。

誠然，看病難的問題，還是個老大難。究其原因，看病難和看病貴，本質(zhì)上都是因為醫(yī)療服務(wù)的供不應(yīng)求。服務(wù)供給遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上需求，所以要么是出高價才能看上病，要么是根本看不上病。新醫(yī)改依靠行政的力量和財政的投入，階段性地緩解了看病貴。但只要醫(yī)療服務(wù)供求的嚴(yán)重失衡仍然存在，看病難就得不到根本的破解，甚至看病貴也有可能出現(xiàn)反撲。

大幅度地增加醫(yī)療服務(wù)的有效供給，是問題的治本之道。

也許是醫(yī)改太過復(fù)雜，紛繁龐雜的現(xiàn)象，不時突發(fā)的事件，容易引起思維上和行動上的混亂，甚至有時候會偏離常理。

比如在農(nóng)村，很長一段時間里，鄉(xiāng)村醫(yī)生主要靠賣藥為生。中國的村莊本是熟人社會，大部分村醫(yī)賣藥，還是憑良心的，不可能太黑心。藥品的定價，會在村醫(yī)的收入期望和村民的承受能力之間，尋到平衡點。醫(yī)改要求取消藥品加成，這個平衡就打破了。村醫(yī)長期以來相對穩(wěn)定、也相對合理的收入來源，完全被堵死了。改為靠一次幾塊錢的微薄診費，以及基層財政給予的微薄補(bǔ)助為生之后，村醫(yī)們的積極性大受影響，有的連藥都懶得進(jìn)了，有的干脆改行外出打工。

村里缺醫(yī)少藥，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的壓力一下子猛增。人手不夠，科室不全，怎么辦？只能是一個人頂幾個人用，專科醫(yī)生當(dāng)全科醫(yī)生用。今年年初在西部某鎮(zhèn)的衛(wèi)生院，一位內(nèi)科大夫，中年男性，自豪地告訴我，他剛剛成功地為一名胎位不正的產(chǎn)婦接生。天吶，內(nèi)科醫(yī)生給產(chǎn)婦接生，還是特殊的胎位。我本想和他開玩笑說，趕緊宣傳，鄉(xiāng)親們就不敢到你們院來了，全都直接奔縣里去了，到時候你們就解脫了，輕松了。不過我忍住了，沒有給他潑冷水。像他這樣勇于擔(dān)當(dāng)?shù)脑絹碓缴?，很多衛(wèi)生院都不看病了，來了病人就往上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。反正多看一個人也多掙不了錢，轉(zhuǎn)走了免得萬一看不好還招惹來麻煩。

有位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院長跟我說，他特別怕同學(xué)來看他，因為請吃飯都請不起。他還告訴我，去年開始擔(dān)任院長，是出于偶然。他的前任牽涉到一場醫(yī)療事故，盡管權(quán)威機(jī)構(gòu)鑒定說純粹是意外，衛(wèi)生院沒有責(zé)任，可家屬還是糾集了一大幫人，把醫(yī)生們堵在會議室里，打了個天翻地覆。暴徒?jīng)]有一個遭到處罰，原來的院長氣不過，寒了心，離職了。這位繼任院長，要不是已經(jīng)在本鎮(zhèn)安家落戶，也就一起走掉了。

基層醫(yī)療服務(wù)的有效供給，不是在增加而是在減少！照此狀況，怎么可能把患者留在基層，怎么可能順利推行分級診療、基層首診？城里的大醫(yī)院人滿為患，是基層醫(yī)療薄弱的必然。

其實城里的醫(yī)院，也面臨有效醫(yī)療供給減少的問題。盡管醫(yī)生人數(shù)在增加，工作量和工作強(qiáng)度也在增加，但有效性出現(xiàn)了明顯的下降。

首先，收入不高，還時常出現(xiàn)負(fù)增長，形不成正向的激勵。著名醫(yī)科大學(xué)的博士畢業(yè)生，到著名三甲醫(yī)院做住院醫(yī)，實習(xí)期一個月2000元不到，轉(zhuǎn)正后也就幾千塊。干的是就死扶傷的高尚職業(yè)，拿的是隔壁理發(fā)師薪水的零頭，何必全心投入，何苦跟自己過不去呢？

其次，醫(yī)鬧太厲害，不得不小心，要盡量把風(fēng)險規(guī)避掉。不求治好病，但求別出事兒。我的一位醫(yī)生朋友告訴我，他向患者及家屬說的每一個字，都經(jīng)過了深思熟慮。不能專心看病、總得謹(jǐn)防被打的醫(yī)生，你說他的服務(wù)有效性能高么？

再次，人要進(jìn)步，評職稱主要看論文，病看得再好也不作數(shù)。搞研究、寫論文，對提高醫(yī)療水平，原本是有好處的。尤其是，將臨床病例作為長期研究跟蹤的對象，有助于開發(fā)出更加有效的治療方案或技術(shù)。但是，時間不等人，競爭壓力大，哪有功夫慢慢研究，還是整些現(xiàn)成的數(shù)據(jù)分析分析，搞個玄乎的模型，容易發(fā)表文章，也顯得水平高。結(jié)果，看病的精力又被擠占了。

就這三條，使醫(yī)療服務(wù)有效供給的降低幅度，輕易地超過了醫(yī)生人數(shù)的增加幅度。再來一個什么規(guī)范化培訓(xùn)，在醫(yī)科院校畢業(yè)之后、正式獲得醫(yī)師資格之前，還要再增加幾年的過渡。本來醫(yī)學(xué)專業(yè)的培養(yǎng)周期就很長，原先有心理準(zhǔn)備，要啃老到二十七八歲，現(xiàn)在竟然要啃到三十多歲，真不如去賣藥、賣器材。這又是一個有悖常理，實際效應(yīng)南轅北轍的政策。

回歸常理，重拾對醫(yī)者的尊重與激勵

要增加醫(yī)療服務(wù)的有效供給，必須回歸最大的常理，重拾對醫(yī)者的尊重與激勵。醫(yī)生不幸福，患者怎么可能得到滿意的服務(wù)。醫(yī)改的文件寫得再漂亮，沒有廣大醫(yī)務(wù)工作者來執(zhí)行，就是一紙空文。

第一是收入，要大幅提高診療費標(biāo)準(zhǔn)。決不能假裝醫(yī)生都不食人間煙火，更不能以講奉獻(xiàn)的道德綁架來剝奪他們正常的經(jīng)濟(jì)權(quán)益?；颊呋?014塊錢掛號，資深老專家掙14塊，號販子掙1000塊，這合理嗎？！難到幾十年的專業(yè)功底，緩解病痛、治愈疾病甚至救人一命的功勞，不值那1000塊嗎？

第二是醫(yī)保，要大踏步向診療費傾斜。為了避免加重患者的負(fù)擔(dān)，增加的診療費，應(yīng)納入醫(yī)保報銷。原來幾塊、十幾塊，現(xiàn)在激增到幾十塊、幾百塊，會不會收不抵支？這個可以通過機(jī)制設(shè)計，促進(jìn)少開藥少檢查，把資金節(jié)省出來。過度治療導(dǎo)致的后遺癥，也會大大減少，進(jìn)而減輕將來的醫(yī)保負(fù)擔(dān)。

第三是執(zhí)業(yè)，要大面積掃除多點限制。公立私立多個渠道，線下線上多種形式，只要有利于增加醫(yī)療服務(wù)供給，就應(yīng)該放開一切限制，當(dāng)然法律是底線。必須讓真大夫、好大夫大量地進(jìn)入民營醫(yī)院，才能遏制和擠出假大夫、壞大夫。在網(wǎng)上答疑解惑，只要符合職業(yè)道德和法律規(guī)范，就不該禁止。不好監(jiān)管？可以全程錄音，然后抽檢評估。

此外，為了突破公立醫(yī)院僵化的體制，同時避免民營醫(yī)院過度逐利的傾向，可以試點建立一批合伙制的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實體，由醫(yī)生以合伙人的身份集體創(chuàng)辦。這方面，奧斯特羅姆教授有不少成果可供借鑒。

一位醫(yī)生朋友評論說，治病和治國是一個道理。都知道過度使用抗生素，會導(dǎo)致正常菌群被殺死，而耐藥菌群卻會自由地生長。過度的、近乎不合理的對正規(guī)醫(yī)生群體的抑制，反而讓那些對法制“耐受”、敢于游走于法律邊緣、甚至觸犯法律的人，獲得了廣闊的生存空間。

今天我們還要繼續(xù)對正規(guī)的醫(yī)生群體開玩笑，未來非法行醫(yī)就一定會死灰復(fù)燃，回來和我們開玩笑。但愿我說的不對。

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