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（文/ 經(jīng)略研究院研究助理 郭靖媛）

12月來，一些地區(qū)和醫(yī)院關(guān)于限制醫(yī)用耗材使用的通知在網(wǎng)絡(luò)廣泛流傳。一系列相對高價、進(jìn)口的醫(yī)療耗材在年末被嚴(yán)格限制使用，甚至住院患者數(shù)量和住院天數(shù)被限制壓縮。年關(guān)將至，醫(yī)院的捉襟見肘卻給患者帶來了恐慌：以后生大病也要挑時間，千萬別趕上年末！

但醫(yī)保危機(jī)是否真如輿論所言，已經(jīng)到了“醫(yī)保已經(jīng)穿底，買商業(yè)醫(yī)療保險才是真的保平安”的地步？年底是不是真的生不起病、不敢生病，甚至“大病請自裁，早死早愛國”？控制醫(yī)療費(fèi)用是不是只能以犧牲服務(wù)質(zhì)量為代價？年末爆發(fā)這場耗材風(fēng)波確實反映了當(dāng)前醫(yī)療領(lǐng)域中的一些嚴(yán)重問題，但只是情緒化地喊喊口號可搞不清問題背后的真相。

網(wǎng)傳醫(yī)院下發(fā)停用部分醫(yī)用耗材的通知  圖源：北京青年報

限制醫(yī)療耗材使用，直接原因在于控制醫(yī)療費(fèi)用。近年來，隨著醫(yī)保的普及加上公立醫(yī)院的逐利性，我國醫(yī)療費(fèi)用增長幅度很快。為了控制醫(yī)保費(fèi)用過快上漲，減輕醫(yī)保部門壓力，2013年起我國開始建立醫(yī)?？刭M(fèi)系統(tǒng)。其中一個主要手段是“總額控制”，即醫(yī)保部門對每家醫(yī)院全年的醫(yī)保支出進(jìn)行總額控制，并且在年初撥付給醫(yī)院。一旦醫(yī)院在年底前將分配的醫(yī)保費(fèi)用額度使用完，超支部分需要自行承擔(dān)。而醫(yī)院又把這一壓力下放至各科室，出現(xiàn)了年末不敢使用高價耗材，不愿接受住院病人的現(xiàn)象。

除了醫(yī)保部門之外，衛(wèi)生計生部門也肩負(fù)著控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的責(zé)任。2016年6月，國家衛(wèi)計委印發(fā)《關(guān)于盡快確定醫(yī)療費(fèi)用增長幅度的通知》，要求到2017年底，全國醫(yī)療費(fèi)用增長幅度降到10%以下。有些地方的控費(fèi)結(jié)果在多數(shù)情況下直接與醫(yī)院評級和醫(yī)院員工工資掛鉤，在雙重壓力下，限制耗材實屬醫(yī)院的必然選擇。

相關(guān)討論再一次把中國醫(yī)改推向風(fēng)口浪尖，其中不乏一些過分悲觀的聲音。有人認(rèn)為，停用醫(yī)療耗材反映的是醫(yī)?；鹨呀?jīng)收不抵支，出現(xiàn)了大范圍的虧空。事實上，今年11月財政部社保司的數(shù)據(jù)顯示，2016年居民基本醫(yī)療保險基金收支結(jié)余為623億元，年末滾存結(jié)余3330億元，較2015年分別增長0.5%、23.1%。居民醫(yī)?；?016年一年的支出規(guī)模只有8088億元，而結(jié)余就有623億元，累計結(jié)存更是達(dá)到3330億元，足夠使用四五個月。這表明雖然醫(yī)?；鸬氖杖雺毫υ诓粩嘣黾?，但離徹底的虧空還有一段可以控制的距離。可見，不虧空已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是醫(yī)保部門的底線，盡量多的結(jié)余才能最大降低風(fēng)險。

可見，限制耗材使用，并非主要出于醫(yī)?；鹛澘盏脑?。那么，問題出在哪里呢？實際上，這是由于醫(yī)保管理體制的不合理所造成的。首先就在于人力資本和社會保障部門與衛(wèi)計委下屬各醫(yī)院之間的“分而治之”。

將醫(yī)保作為第三方支付者，其主要作用是對醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行監(jiān)督和約束，避免醫(yī)保費(fèi)用的浪費(fèi)，但這也造成了醫(yī)保部門與具體醫(yī)療活動的脫節(jié)，醫(yī)保部門掌握大量資金，但是卻沒有動力、也沒有責(zé)任對患者的健康和醫(yī)療服務(wù)的績效負(fù)責(zé)，而只是對自己掌握基金的盈虧負(fù)責(zé)。如前文所說的，爭取盡量多的結(jié)余，能最大降低部門風(fēng)險，因此并不關(guān)心患者真正享受到了多少福利?？刂聘邇r耗材的濫用，減輕患者負(fù)擔(dān)本是分而治之的題中之義，但只求結(jié)果不求過程的“甩手掌柜”做法，一定會讓相當(dāng)部分的合理需求成為陪葬品。

這種分而治之的管理方法也在一定程度上違背了醫(yī)保設(shè)立的初衷。基本醫(yī)保是一種法定保險，原則是“保基本”，其目的是滿足大多數(shù)人最基本的醫(yī)療需求，緩解疾病給患者及家庭帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，防范因病致貧。這個目標(biāo)不應(yīng)輕易地擴(kuò)大或縮小，也要避免一些超出基本需求和重復(fù)性高、效果并不顯著的“豪華藥”進(jìn)入醫(yī)保目錄，侵蝕大多數(shù)患者的普遍利益。醫(yī)保究竟可以報銷什么，這需要人社、衛(wèi)生和醫(yī)院等多部門共同商定，讓每一分錢都用在刀刃上。否則就可能出現(xiàn)用醫(yī)保卡買洗衣粉、洗發(fā)液的荒唐事。

湘潭市中心醫(yī)院曾存在多收取護(hù)理費(fèi)，醫(yī)用耗材費(fèi)等現(xiàn)象