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同時(shí)，為了解決看病難的問(wèn)題，衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)了一系列措施控制醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的總支出，包括醫(yī)藥分開(kāi)、降低藥占比，以及控制醫(yī)療耗材濫用等等。但似乎越改越陷入一種進(jìn)退維谷的境地：在平衡醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療成本之間，醫(yī)保部門(mén)和衛(wèi)計(jì)委為了共同的最終目標(biāo)向兩個(gè)方向使勁，卻將政策的壓力和矛盾轉(zhuǎn)移給醫(yī)院、醫(yī)生和患者。

除了醫(yī)保管理體制分割之外，部分醫(yī)療耗材價(jià)格確實(shí)虛高的問(wèn)題也不能忽視。2009年至2015年6年間，我國(guó)高值醫(yī)用耗材流通領(lǐng)域市場(chǎng)規(guī)模增長(zhǎng)超過(guò)4倍，從271億元增長(zhǎng)至1116億元。同樣的耗材，其廠(chǎng)家在中國(guó)大陸的銷(xiāo)售價(jià)格可能是其他地區(qū)的數(shù)倍甚至數(shù)十倍。一些具有絕對(duì)壟斷地位的跨國(guó)公司直接操縱著價(jià)格，給醫(yī)保資金和患者本身都帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)。雖然一些地區(qū)開(kāi)展了醫(yī)用耗材集中采購(gòu)，政府出面進(jìn)行價(jià)格談判，降低了部分高價(jià)耗材的虛高價(jià)格，但醫(yī)用耗材領(lǐng)域的水分仍然難以完全擠干凈。

在重點(diǎn)破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的同時(shí)，“以耗補(bǔ)醫(yī)”同樣亟待解決。2015年，國(guó)務(wù)院辦公廳曾印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》指出，力爭(zhēng)在2017年將100元醫(yī)療收入中耗材占比控制在20%以下。如今，2017年即將結(jié)束，患者真正需要的不僅僅耗材占比的數(shù)量降低，還有質(zhì)量的保障和提高。在無(wú)法根本解決耗材價(jià)格虛高的情況下，要控制醫(yī)療費(fèi)用，就只好少用或不用，這就讓患者成為醫(yī)藥營(yíng)銷(xiāo)腐敗的受害者。

包括醫(yī)療耗材在內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用虛高，腐敗和商業(yè)賄賂也是一個(gè)重要原因。2016年12月24日，中央電視臺(tái)就以《高回扣下的高藥價(jià)》為題，曝光了上海、長(zhǎng)沙等地部分醫(yī)務(wù)人員收受藥品回扣的問(wèn)題。只要把腐敗的水分?jǐn)D出來(lái)，普通患者可以享受更高水平的報(bào)銷(xiāo)比例，更低廉的醫(yī)療價(jià)格，醫(yī)?；鸬膲毫σ材艿玫骄徑?。但是，收受回扣不是個(gè)別醫(yī)生的問(wèn)題，而是潛規(guī)則。這一潛規(guī)則的根源是政府投入政策和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)政策的偏差。

于是我們不得不回到這個(gè)老生常談的話(huà)題——保證醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，尤其是公立醫(yī)院的公益性。過(guò)去將醫(yī)療機(jī)構(gòu)推向市場(chǎng)，讓他們自負(fù)盈虧的行為，使醫(yī)院被迫成為逐利性的“企業(yè)”。而醫(yī)生作為高投入、高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)，其人力資本的付出沒(méi)有得到正當(dāng)?shù)幕貓?bào)，于是，從藥品和耗材身上得到的“灰色收入”，就逐漸成為醫(yī)院彌補(bǔ)自身運(yùn)營(yíng)費(fèi)用和醫(yī)生勞務(wù)付出的“正當(dāng)手段”，成為推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用上升的重要原因。

醫(yī)院需要增加醫(yī)療收入來(lái)維持自身開(kāi)支，醫(yī)保部門(mén)力求控制醫(yī)療費(fèi)用以減少自身風(fēng)險(xiǎn)，在兩方博弈中，醫(yī)生和患者成為雙重受害者。因此，回歸公立醫(yī)院的公益性是從根源上避免此次停用耗材風(fēng)波的關(guān)鍵，這也是中國(guó)醫(yī)改需要不斷探求的根本性問(wèn)題。

我們必須承認(rèn)，當(dāng)前的一系列控費(fèi)措施有效地控制了醫(yī)療耗材的濫用，也減輕了患者的部分醫(yī)療負(fù)擔(dān)。但“一刀切”的做法讓很多合理需求受到無(wú)辜牽連。擺在面前的是兩難的訴求境地：一方面，老百姓看病難看病貴的問(wèn)題要解決，醫(yī)療費(fèi)用要控制；另一方面，醫(yī)療耗材的使用要保障，醫(yī)保能報(bào)銷(xiāo)的要盡量報(bào)銷(xiāo)，年末看病要和年初一樣有安全感。但是，在厘清了問(wèn)題背后的紛繁利益糾葛后，整體機(jī)制的轉(zhuǎn)變才是解決問(wèn)題的根本方法。也只有各部門(mén)聯(lián)動(dòng)起來(lái)從患者利益出發(fā)制定政策，才能結(jié)束三分天下各自為政的現(xiàn)狀。

2017年12月2日，江蘇常州，市民在醫(yī)院藥房窗口等候取藥。 圖/東方IC

在現(xiàn)有體制下，機(jī)制的轉(zhuǎn)變并非沒(méi)有可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。備受關(guān)注的福建三明醫(yī)改就提供了一種可能性。福建三明市是老工業(yè)基地，2011年前后當(dāng)?shù)蒯t(yī)保確實(shí)面臨著穿底的風(fēng)險(xiǎn)。2012年，三明開(kāi)始主動(dòng)開(kāi)展大刀闊斧的醫(yī)療改革，通過(guò)反腐敗和新的藥品招標(biāo)制度，大幅度降低了醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約的費(fèi)用為提高醫(yī)務(wù)人員費(fèi)用提供了空間，醫(yī)保基金也扭虧為盈。

之所以三明能夠取得這樣的成績(jī)，通過(guò)成立獨(dú)立的醫(yī)保委、實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”是解決問(wèn)題的關(guān)鍵。醫(yī)保委將醫(yī)療保障、藥品采購(gòu)、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的職能整合，同一個(gè)機(jī)構(gòu)既管錢(qián)也管事，既對(duì)醫(yī)保基金收支平衡負(fù)責(zé)，也對(duì)醫(yī)療服務(wù)效果負(fù)責(zé)，實(shí)現(xiàn)了“花自己的錢(qián)辦自己的事”，所以有動(dòng)力和能力做到既控制費(fèi)用、又確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量不下降。

另一個(gè)例子是，深圳羅湖區(qū)的醫(yī)療改革中將大醫(yī)院與基層醫(yī)院整合，形成緊密的醫(yī)療集團(tuán)。醫(yī)保費(fèi)用打包支付給醫(yī)療集團(tuán)，而非單個(gè)醫(yī)院。這樣做的優(yōu)勢(shì)在于，醫(yī)院控制醫(yī)療費(fèi)用不需要再通過(guò)減少醫(yī)療服務(wù)來(lái)實(shí)現(xiàn)，而是在醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部調(diào)配醫(yī)療資源，將一部分不需要在大醫(yī)院就診的患者調(diào)配至基層。從而在控制費(fèi)用的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)了分級(jí)轉(zhuǎn)診和預(yù)防為主的目的。

三明與羅湖的制度創(chuàng)新為解決當(dāng)下的醫(yī)療耗材問(wèn)題提供了一種新的可能性。他們都是在打破現(xiàn)有利益格局的前提下，以政府為主導(dǎo)進(jìn)行機(jī)制的整體改革，真正從患者利益出發(fā)，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與患者的雙贏。

回顧這次停用醫(yī)療耗材的輿論風(fēng)波，網(wǎng)民在傳達(dá)自身訴求的同時(shí)，一些商業(yè)保險(xiǎn)集團(tuán)也借機(jī)搭上了順風(fēng)車(chē)，鼓吹購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)的急迫性。但商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種商業(yè)行為，其本質(zhì)目的還是追求企業(yè)利潤(rùn)的最大化。因此有網(wǎng)友打趣道，商業(yè)保險(xiǎn)有兩不管，分別是這也不管和那也不管。實(shí)際上，不應(yīng)該過(guò)于夸大商業(yè)保險(xiǎn)的作用，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)只能作為醫(yī)療保障體系的補(bǔ)充，并加以嚴(yán)格監(jiān)管，如果醫(yī)療保險(xiǎn)走上商業(yè)化道路，將導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用高漲、公平性下降，帶來(lái)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。

在這個(gè)真相與假象紛紛擾擾，如霧里看花般的2017年冬天，此次爆發(fā)的停用耗材事件雖然只是個(gè)別事例，卻將整個(gè)醫(yī)療事業(yè)的根本性問(wèn)題暴露于眼前。但這也正是促使整體機(jī)制加快改變的重要契機(jī)。我們已經(jīng)探索出了一些好的經(jīng)驗(yàn)，也期待著一場(chǎng)更為深刻的變革。

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