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在奧巴馬健保正式實施6年以后，為了增加三千萬人的醫(yī)療保障而產(chǎn)生的負(fù)擔(dān)讓其他2億多人都感覺難以承受。而在2016年總統(tǒng)選舉的時候，共和黨和民主黨分別都給出了不同的解決方案，共和黨要廢除奧巴馬健保并提出一個成本較低但減少保障的替代計劃。民主黨則建議增加投入讓全體人群進(jìn)一步合理分擔(dān)成本，即增加富人稅負(fù)，后來的發(fā)展無需贅述。

其實共和黨和民主黨不斷的變著花樣要在怎么切割蛋糕的問題上做文章，并沒有從根源上解決問題。真正能讓大家都接受的政策，應(yīng)該是在整體上做大蛋糕，這樣每一方能切到的絕對數(shù)量就都可以有所增長，減少從其他群體盤子里搶蛋糕的需要。

當(dāng)然，美國兩黨并不乏早就看到這一點的政商精英。但是要解決問題并不容易，政府開支來源有三個：經(jīng)濟(jì)發(fā)展、增稅加費、以及增發(fā)債券。其中增稅加費的辦法在奧巴馬健保里已經(jīng)用過了，民憤不小。增發(fā)債券則是卯吃寅糧，同樣有許多人反對，而美國國債在過去幾年也多次上調(diào)發(fā)債上限了。

剩下的方法就只有通過提升經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度來做大蛋糕，用國內(nèi)常用的說法就是要“在增長中解決問題”。只是，美聯(lián)儲在過去8年內(nèi)一直使用極為寬松的貨幣政策來促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長，都沒能把蛋糕做大到讓國內(nèi)各方利益訴求都得到滿足的境地。在貨幣政策逐漸收緊的現(xiàn)在，美國經(jīng)濟(jì)周期擴(kuò)張階段也接近尾聲，這塊蛋糕恐怕很難只靠增長就能滿足國內(nèi)各方對于自己應(yīng)的份額的訴求。

大洋對岸的美國發(fā)生的醫(yī)改風(fēng)波對于中國來說也不無借鑒意義。國內(nèi)目前隨著老齡化情況日益嚴(yán)重，醫(yī)療資源的緊張和分配問題也早已引起廣泛關(guān)注。目前媒體常常提到的醫(yī)鬧問題以及前幾年的“莆田系”風(fēng)波，都是醫(yī)療資源總體不足和蛋糕分配沒有讓所有人滿意的具體體現(xiàn)。

美國網(wǎng)民的惡搞：當(dāng)美國眾議院議長保羅·萊恩宣布奧巴馬醫(yī)改仍然是這片土地上的法律時，希拉里和奧巴馬的表情

而在促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的前提下，尋找一個可以平衡各方利益的醫(yī)療資源分配政策，正是面臨在決策者面前的一個巨大難題。尤其是像醫(yī)療健保這樣牽扯到所有人切身利益的政策變化，修正政策錯誤的代價往往極為高昂，很多時候政策產(chǎn)生的效果是不可逆的，就如奧巴馬健保計劃的實施，極大的限制了后來人對于美國醫(yī)保問題采取其他方法進(jìn)行解決的選擇空間。

再回到特朗普的應(yīng)對上來，他醫(yī)改闖關(guān)失敗以后，已經(jīng)放出話來要放棄繼續(xù)推動醫(yī)改的努力，讓奧巴馬健保的問題繼續(xù)發(fā)酵，最后自己“爆炸”，到那時或許各個利益集團(tuán)才有動機(jī)來達(dá)到妥協(xié)和讓步。特朗普的計劃是否能夠如愿還是一個未知數(shù)，從美國歷史上看，當(dāng)年美國建立政府主持的聯(lián)邦醫(yī)療保險（Medicare）以及醫(yī)療輔助計劃（Medicaid）都是在上個世紀(jì)60年代，美蘇冷戰(zhàn)的高潮期。正是有蘇聯(lián)這樣一個強(qiáng)大的外敵的存在，為了對抗蘇聯(lián)社會主義福利體制，才有了美國國家醫(yī)療保險體系的誕生。

如果沒有強(qiáng)大外敵，同時矛盾各方又拒絕讓步，這時候又該怎么辦呢？美國歷史上也有先例，當(dāng)1860年代北方的工業(yè)家和南方的種植園主就蓄奴問題爭執(zhí)不下的時候，是南北雙方做過一場，戰(zhàn)場上分出輸贏，才最終確定了奴隸問題的解決方案。目前看來，美國圍繞醫(yī)改問題的黨爭雖然還走不到那一步，但近期內(nèi)卻看不到任何彌合裂痕的可能。

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