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據(jù)微信公號“山西省應急管理廳”9月16日消息，山西省政府近日批復太原臺駘山滑世界農(nóng)林生態(tài)游樂園有限公司冰雕館“10·1”重大火災事故調(diào)查報告。經(jīng)省政府事故調(diào)查組認定，該起事故是一起重大生產(chǎn)安全責任事故。

微信公號“山西省應急管理廳”截圖

2020年10月1日，位于太原市迎澤區(qū)郝莊鎮(zhèn)小山溝村的太原臺駘山滑世界農(nóng)林生態(tài)游樂園有限公司冰雕館發(fā)生重大火災事故，造成13人死亡、15人受傷，過火面積約2258平方米，直接經(jīng)濟損失1789.97萬元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務院及省委、省政府高度重視。依據(jù)有關法律法規(guī)，省政府于事故發(fā)生當日成立了事故調(diào)查組，并聘請消防、建筑等方面專家參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組堅持“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，分析了事故暴露出的突出問題和教訓，提出了防范和改進工作的措施建議。省紀委監(jiān)委成立事故責任追究審查調(diào)查組，對有關地方黨委政府、相關部門和人員涉嫌違法違紀及失職瀆職問題開展調(diào)查，提出了責任認定意見。國務院安委會對事故查處進行掛牌督辦，并派出工作組督促指導事故調(diào)查工作。

經(jīng)現(xiàn)場勘驗、調(diào)查詢問、視頻分析、技術鑒定及專家論證，調(diào)查認定引發(fā)火災的直接原因是：當日景區(qū)10千伏供電系統(tǒng)故障維修結束恢復供電后，景區(qū)電力作業(yè)人員在將自備發(fā)電機供電切換至市電供電時，進行了違章操作，帶負荷快速拉、合隔離開關，在景區(qū)小火車通道照明線路上形成的沖擊過電壓，擊穿了裝飾燈具的電子元件造成短路；通道內(nèi)照明電氣線路設計、安裝不規(guī)范，采用的無漏電保護功能大容量空氣開關無法在短路發(fā)生后及時跳閘切除故障，持續(xù)的短路電流造成電子元件裝置起火，引燃線路絕緣層及聚氨酯保溫材料，進而引燃聚苯乙烯泡沫夾芯板隔墻及冰雕館內(nèi)的聚氨酯保溫材料?；饎菰陲L力作用下迅速擴大蔓延，產(chǎn)生大量高溫有毒煙氣。加之冰雕游覽區(qū)游覽線路設計復雜，疏散通道不通暢，部分安全出口被人為封堵，導致發(fā)生火災時游覽人員不能及時逃生，因一氧化碳中毒、呼吸道熱灼傷、創(chuàng)傷性休克等原因造成人員傷亡。

事故調(diào)查組認定，太原臺駘山滑世界農(nóng)林生態(tài)游樂園有限公司在限制建設區(qū)范圍內(nèi)違法占用集體土地；未取得相關證照擅自開工建設，未進行許可、備案擅自投入使用；冰雕館建設無專業(yè)設計、無資質(zhì)施工、無監(jiān)理單位、無竣工驗收，且違規(guī)大量使用聚氨酯、聚苯乙烯等易燃可燃材料，將電氣線路敷設在聚苯乙烯夾芯彩鋼板上；日常管理混亂，安全意識淡薄、安全管理流于形式、安全隱患排查整治走過場。地方黨委政府對安全生產(chǎn)工作的重要性認識不足，貫徹落實安全生產(chǎn)方針政策、法律法規(guī)和重大決策部署不到位，沒有正確處理好安全與發(fā)展的關系；文化和旅游部門、消防救援機構、林業(yè)部門、國土部門及城鄉(xiāng)管理部門，未認真履行工作職責和監(jiān)管職責，對相關法律法規(guī)落實不到位，安全生產(chǎn)工作開展不扎實，對存在的違法違規(guī)行為監(jiān)管執(zhí)法不到位，查處打擊不力。

對事故企業(yè)13名責任人，公安機關依法采取刑事措施，其中6名責任人依法進行逮捕、7名責任人依法監(jiān)視居住，并移送檢察機關進行公訴；對事故涉及的38名有關公職人員，給予了黨紀政務處分或組織處理。

事故調(diào)查組提出了五個方面的防范措施建議，要求各級黨委政府及有關部門深刻汲取事故教訓，牢固樹立安全發(fā)展理念，健全安全生產(chǎn)責任體系；完善行政審批聯(lián)動機制，加強安全生產(chǎn)源頭管控；深入開展旅游景區(qū)專項整治，徹底排查治理安全隱患；抓住企業(yè)“關鍵少數(shù)”，壓實安全生產(chǎn)主體責任；廣泛開展宣傳教育，不斷增強安全防范意識和自救互救能力。

事故調(diào)查報告全文如下

2020年10月1日，位于太原市迎澤區(qū)郝莊鎮(zhèn)小山溝村的太原臺駘山滑世界農(nóng)林生態(tài)游樂園有限公司冰雕館發(fā)生重大火災事故，造成13人死亡、15人受傷，過火面積約2258平方米，直接經(jīng)濟損失1789.97萬元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務院及省委、省政府高度重視。中央政治局委員、國務院副總理孫春蘭、劉鶴，國務委員王勇等領導同志相繼作出批示，要求全力以赴做好傷員救治工作，穩(wěn)妥開展善后處置；抓緊查明事故原因，嚴肅追責問責；加強各類旅游景點和人員密集場所隱患排查和安全監(jiān)管，彌補短板和漏洞，堅決防止重特大事故發(fā)生。省委書記樓陽生、省長林武批示要求，全力搜救被困人員，不惜代價搶救傷員，妥善做好善后工作；深刻查找事故原因，切實采取有效措施，堅決杜絕發(fā)生重特大事故。林武同志第一時間率有關人員趕赴現(xiàn)場，指揮搶險救援工作。應急管理部黨委書記黃明視頻連線調(diào)度指揮，并派出消防救援局局長瓊色率工作組趕赴現(xiàn)場指導救援處置工作。省委、省政府立即召開會議，在全省部署開展安全生產(chǎn)風險隱患排查治理、人員密集場所消防安全專項整治行動。

這起事故發(fā)生在國慶、中秋當天，造成重大社會影響。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關法律法規(guī)，省政府于10月1日成立了由省應急管理廳牽頭，省公安廳、省自然資源廳、省住房和城鄉(xiāng)建設廳、省文化和旅游廳、省市場監(jiān)督管理局、省消防救援總隊、省總工會和太原市政府等單位有關負責同志參加的太原臺駘山滑世界農(nóng)林生態(tài)游樂園有限公司“10·1”重大火災事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并聘請應急管理部沈陽消防研究所、天津消防研究所、山西省建筑設計研究院、山西大學電力與建筑學院等方面專家參與事故調(diào)查工作。省紀委監(jiān)委依據(jù)《監(jiān)察法》《安全生產(chǎn)法》《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》《中國共產(chǎn)黨問責條例》《中國共產(chǎn)黨紀律檢查機關監(jiān)督執(zhí)紀工作規(guī)則》等法律法規(guī)，及時成立了責任事故追責問責審查調(diào)查組開展調(diào)查。國務院安委會對事故查處掛牌督辦，并派出工作組督促指導事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅持“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、查閱資料、檢驗鑒定、調(diào)查取證、視頻分析和專家論證等方式，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關單位和人員的責任認定意見，分析了事故暴露出的主要問題和教訓，提出了加強和改進工作的措施建議。

一、事故單位有關情況

（一）太原臺駘山滑世界農(nóng)林生態(tài)游樂園有限公司（以下簡稱“臺駘山游樂園公司”）

該公司于2014年12月3日注冊成立，法定代表人韓偉，董事長兼總經(jīng)理韓國林為實際控制人，該公司為家族式企業(yè)（公司股權構成及組織結構見圖1），現(xiàn)有正式員工107人，同時根據(jù)季節(jié)性需要臨時聘用100余人。該公司投資運營的臺駘山滑世界農(nóng)林生態(tài)游樂園（以下簡稱“臺駘山游樂園”）項目位于太原市迎澤區(qū)郝莊鎮(zhèn)小山溝村，2013年3月開工建設，2014年7月開始對外營業(yè)，逐步建成滑世界樂園、碉堡文化園、根祖文化園、野生植物園四大主題園，年接待游客約40萬人次，高峰期每天游客約5000人次，平時約1000人次。 

圖1：臺駘山游樂園公司股權構成及組織結構

（二）證照手續(xù)辦理情況

1.營業(yè)執(zhí)照。2014年12月3日，臺駘山游樂園公司初次領取《營業(yè)執(zhí)照》，登記名稱為太原臺駘山滑世界農(nóng)林生態(tài)游樂園有限公司，法定代表人為韓偉，類型為有限責任公司（自然人投資或控股），注冊資本為5000萬人民幣，注冊號為140100200694695，住所為太原市迎澤區(qū)郝莊鎮(zhèn)小山溝村桃樹灣，營業(yè)期限為2014年12月3日至2015年5月16日，登記機關為太原市工商行政管理局。

后因經(jīng)營范圍等發(fā)生變化，6次變更營業(yè)執(zhí)照?，F(xiàn)《營業(yè)執(zhí)照》登記時間為2020年4月21日，統(tǒng)一社會信用代碼為911401003171479913，營業(yè)期限為2014年12月3日至2034年12月3日，登記機關為太原市行政審批服務管理局。經(jīng)營范圍為餐飲住宿、展覽展示、兒童室內(nèi)游戲、主題樂園、室外拓展、景區(qū)開發(fā)與管理等。

2.框架協(xié)議。臺駘山游樂園項目先后兩次簽訂框架協(xié)議：

2012年11月26日，該項目前期投資主體山西偶然食品飲料有限公司，與太原市迎澤區(qū)政府簽訂了《東山城郊森林公園項目合作框架協(xié)議》，項目名稱為“小山溝城郊森林公園”，占地面積為1960.16畝，綠化任務為1568畝，建設周期為兩年，建設內(nèi)容為“生態(tài)綠化及其防火道路等配套設施;城郊森林公園相關配套設施”，建設原則為“先綠化、后實施公園配套設施建設”；2013年1月19日，迎澤區(qū)政府、迎澤區(qū)林業(yè)局、山西偶然食品飲料有限公司簽訂了《小山溝城郊森林公園項目推進目標責任書》，并列入當年迎澤區(qū)政府重點工程項目。

2015年7月15日，臺駘山游樂園公司與太原市迎澤區(qū)政府簽訂了《東山城郊森林公園項目合作框架協(xié)議》，項目名稱為小山溝城郊森林公園二期，占地面積為2911.89畝，綠化任務為2330畝，建設周期為三年。

3.項目備案。臺駘山游樂園項目共進行了三次備案：

2012年12月30日，太原市迎澤區(qū)發(fā)展和改革局向山西偶然食品飲料有限公司出具了投資項目備案證，項目名稱為小山溝城郊森林公園（廢棄石料廠平整項目）。

2015年9月25日，太原市迎澤區(qū)發(fā)展和改革局向臺駘山游樂園公司出具了投資項目備案證，項目名稱為臺駘山滑世界農(nóng)林科技博覽園。

2016年8月15日，山西省發(fā)展和改革委員會向臺駘山游樂園公司出具了投資項目備案證，項目名稱為新建臺駘山景區(qū)項目。

4.鎮(zhèn)域總體規(guī)劃手續(xù)。2019年12月16日，經(jīng)市政府同意將“小山溝城郊森林公園”納入《太原市迎澤區(qū)郝莊鎮(zhèn)總體規(guī)劃（2015年-2035年）》。

5.土地承包手續(xù)。2013年3月3日，山西偶然食品飲料有限公司與太原市迎澤區(qū)郝莊鎮(zhèn)小山溝村簽訂了《小山溝村城郊公園項目土地承包經(jīng)營合同書》，承包了小山溝村1960.16畝；2014年11月6日，山西偶然食品飲料有限公司與臺駘山游樂園公司簽訂協(xié)議，將土地使用權無償轉讓。2015年，臺駘山游樂園公司與孟家井村、董家莊村簽訂了《小山溝村城郊公園（二期）項目土地承包經(jīng)營合同書》，共承包2911.89畝進行綠化造林（截止事故發(fā)生前，林業(yè)部門還未對綠化造林面積進行核查認定）。

6.林地手續(xù)。2013年9月30日，原迎澤區(qū)林業(yè)局同意郝莊鎮(zhèn)小山溝村委會占用110畝林地進行森林防火通道建設，由山西偶然食品飲料有限公司投資實施。2016年1月14日，經(jīng)太原市林業(yè)局核查，認定臺駘山游樂園公司已完成一期綠化造林任務，面積為1567.9畝。

7.環(huán)保備案。2015年7月21日，太原市環(huán)境保護局迎澤分局對臺駘山游樂園公司已建成一期工程項目未進行環(huán)保備案作出處罰。2016年11月11日，出具了同意該工程項目環(huán)保備案意見書。

8.景區(qū)等級評定。經(jīng)迎澤區(qū)、太原市旅游部門逐級推薦，2015年12月，臺駘山游樂園被省旅游資源規(guī)劃開發(fā)質(zhì)量評定委員會確定為國家4A級旅游景區(qū)；2019年8月，經(jīng)該評定委員會復核，保留其國家4A級旅游景區(qū)資格。

臺駘山游樂園公司現(xiàn)有建設項目共占用167.51畝土地，不符合迎澤區(qū)土地利用總體規(guī)劃。未依法辦理土地使用、建設用地規(guī)劃、建設工程規(guī)劃、建設工程施工、建設工程消防等相關手續(xù)。