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【文/余向東】

個案不能證明療效，這個容易理解。

古代醫(yī)書中記載了大量有“神效”的偏方。比如《本草綱目》中一方說，立春后的雨水，夫妻各飲一杯后同房，就能生兒子，李時(shí)珍對其療效的評價(jià)是“神效”。今天，不會有人還相信或試用這個荒唐的方子吧。但是，這個方子應(yīng)該不是李時(shí)珍編造或撒謊的結(jié)果，它的“神效”極可能有“真實(shí)案例”作證據(jù)，可能真有某對夫妻喝了立春雨水后得了子，古人只是輕率地把個案的時(shí)間先后關(guān)聯(lián)當(dāng)成了因果關(guān)系而已。

但是，如果說大量的個案也不能證明療效，恐怕就不那么容易理解了。

一個人吃某藥后病好了，你可以說偶然，說是自限；一百一千乃至一萬個病人都吃某藥，按時(shí)髦的術(shù)語說，某藥的治療參與率達(dá)到100%，病也都好了，難道還不能證明某藥對某病有效嗎？當(dāng)然前提是，這大量的個案都是“真實(shí)案例”，絕沒有弄虛作假的成分。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)給出的答案非常無情：即便是大量真實(shí)案例，也不能證明療效。

這不是杠精嗎？大量真實(shí)案例都不能證明療效，難道大量虛假案例才能證明療效？

問題不在真實(shí)不真實(shí)，而在因果關(guān)系的判斷：那真實(shí)的做法是否即是療效的原因？那療效是否就是我們所追求的療效？

有點(diǎn)不好理解，我們舉例說明。

有一種腳腫并且勞累后還喘氣的病癥，一開始，我們都不知道其原因，也沒有有效的藥物。但在英國什羅普郡的鄉(xiāng)村，有一個農(nóng)婦，名叫“赫頓媽媽（Mother Huttun）”,她有一種秘方，不知道是祖?zhèn)鞯模€是她自己發(fā)明的，吃了后不僅腳不腫了，干活還倍兒有精神，真的有“神效”。這不是傳聞，有名有姓的，絕對是“真實(shí)案例”，它吸引了一位博學(xué)多才又多情的專業(yè)醫(yī)生，威廉.威瑟靈（William Withering，1741-1799）。

威瑟靈得知農(nóng)村老太太的神奇案例完全是偶然。他當(dāng)時(shí)剛從愛丁堡醫(yī)學(xué)院畢業(yè)不久，還是個小鮮肉住院醫(yī)，在治病過程中，對一位美女病人海蓮娜著了迷，追著她去了農(nóng)村。因?yàn)楹Ｉ從认矚g畫植物插圖，威瑟靈就瘋狂地去采集各種植物標(biāo)本供其寫生素描。4年后，不僅追到了美女，還額外成了植物分類學(xué)家（同時(shí)，他還是化學(xué)家和地理學(xué)家），出版了一本驚動植物學(xué)界的名著《大不列顛自然生長的植物分類全集》。就在這過程中，他聽說了農(nóng)村老太太的故事。他確認(rèn)了那都不是故事，而是“真實(shí)案例”，就花錢買下了老太太的偏方。

如果僅滿足于繼承偏方，威瑟靈將淹沒在醫(yī)學(xué)史的浩瀚大海中。他運(yùn)用他的專業(yè)技能，從原方20種材料中找出了真正有效的紫花洋地黃，再對這個植物的根莖葉花果分別進(jìn)行劑量、劑型和效果的各種實(shí)驗(yàn)。窮9年時(shí)間，治療了163名病人（其中有一位病人是偉大的進(jìn)化論創(chuàng)始人達(dá)爾文的爺爺），最終于1785年發(fā)表了《洋地黃組分研究及其醫(yī)學(xué)應(yīng)用》的專著。這一成果為威瑟靈帶來了世界級的榮譽(yù)，不僅開創(chuàng)了心衰治療的“洋地黃時(shí)代”，也為藥理學(xué)的早期建立樹立了科學(xué)研究的典范。（如圖，手拿洋地黃的威瑟靈）

類似的故事在中國也曾發(fā)生過。大約1969年，哈醫(yī)大一個下鄉(xiāng)巡回醫(yī)療組無意中聽說一個民間醫(yī)生的偏方可以治療癌癥。以藥師韓太云為主的團(tuán)隊(duì)拿回這個偏方進(jìn)行了大量動物毒理藥理實(shí)驗(yàn)，最后去掉了偏方中的其他成分，做成了以三氧化二砷為主要成分的“癌靈1號”注射液。這個注射液后來進(jìn)一步提純?yōu)槿趸閱误w，成為急性早幼粒細(xì)胞白血病的特效藥，震動了國際血液病屆，被認(rèn)為是中國藥物中和青蒿素同級別的成果?？上У氖牵n太云及相關(guān)人員去世得早，不僅沒有獲得相應(yīng)的榮譽(yù)，反而陷入近乎荒謬的知識產(chǎn)權(quán)爭議之中。

閑話打住，書歸正傳。

自威瑟靈后200多年中，洋地黃一直穩(wěn)居心衰治療的頭把交椅。我畢業(yè)后的很多年中，提到慢性心衰的治療，必是“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管”六個字，而強(qiáng)心是第一原則。我們在臨床上也確實(shí)見過無數(shù)的慢性心衰案例，用了洋地黃類藥物后，癥狀明顯緩解。洋地黃“強(qiáng)心”的療效從來就沒有人（當(dāng)然包括我）懷疑，支撐它的正是無數(shù)的“真實(shí)案例”。

但是很“不幸”，醫(yī)學(xué)進(jìn)入了循證時(shí)代，所謂大量的真實(shí)案例再也不能成為確鑿無疑的療效證據(jù)。洋地黃正是一個典型的例子。

1997年，著名的DIG試驗(yàn)揭榜，其試驗(yàn)?zāi)康氖且u估長期服用地高辛對心衰患者病死率的影響，共納入了6800例心衰患者，隨機(jī)分為地高辛組和安慰劑組，隨訪37個月，結(jié)果顯示，地高辛雖然可以改善癥狀降低住院率，卻并不降低總死亡率。不能降低死亡率，僅僅改善癥狀，這樣的藥物顯然不是我們所期待的。糟糕的是，更多的試驗(yàn)證明，在洋地黃類藥物中，除了地高辛是中性的外，其他的品種反而會增加死亡率。

這結(jié)果簡直讓人無法接受！明明有那么多的百萬千萬的真實(shí)案例，可以“證明”洋地黃能改善癥狀，無數(shù)醫(yī)生可以以人格，甚至黨性來擔(dān)保，洋地黃絕對絕對有效！

但大樣本隨機(jī)對照雙盲的臨床試驗(yàn)一次次重復(fù)了同樣的結(jié)果，它比“真實(shí)案例”更真實(shí)，更讓人信服。200多年的悠久歷史、堅(jiān)實(shí)的生理病理藥理基礎(chǔ)研究、無數(shù)的“真實(shí)案例”數(shù)據(jù)、頂級專家權(quán)威的力挺，都無濟(jì)于事，洋地黃從心衰治療的神壇上轟然倒下了。

所謂“真實(shí)案例”，并不一定真實(shí)。當(dāng)你以簡單的癥狀改善來判斷，它可能是真實(shí)有效的；但當(dāng)你以更本質(zhì)的終點(diǎn)指標(biāo)病死率來判斷，它反而可能是無形的殺手。這種判斷無法從簡單的眼見為實(shí)得出，必須經(jīng)過嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)才行。

像洋地黃這樣被否定的傳統(tǒng)藥物的例子還有很多很多。

抗生素治療感冒，試1億次，都會“有效”；但只要雙盲對照一次，都能照出其“無效”的原形。

沒有經(jīng)過盲法和對照檢驗(yàn)的“真實(shí)案例”，數(shù)量再大，哪怕5000年、1億例、100%的參與率，也證明不了療效。

任何人，明白這個道理，都可以進(jìn)入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的境界。

（本文首發(fā)于微信公眾號“棒棒醫(yī)生”，觀察者網(wǎng)已獲授權(quán)轉(zhuǎn)載。）