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【文/觀察者網(wǎng)專欄作者 鄧鉑鋆】

辛苦學醫(yī)5年卻成為不了受人信賴的醫(yī)生，一直是我國醫(yī)學教育的痛點。為此，國家大力開展了以醫(yī)學教育精英化和“醫(yī)師規(guī)范化培訓”為代表的一系列改革措施。

2017年7月11日，國務院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展的意見》。根據(jù)《意見》，為提高生源質(zhì)量，國家將適度鼓勵部屬高校擴招，臨床專業(yè)逐步實現(xiàn)一本招生，培養(yǎng)基層衛(wèi)生人員的中專、高職專業(yè)將逐步停招或限招?！兑庖姟钒雅R床專業(yè)的培養(yǎng)重點放在臨床一線人才，提出努力發(fā)展培養(yǎng)臨床型人才的5年制本科專業(yè)，控制注重培養(yǎng)科研型人才的8年制直博專業(yè)。在注重學歷教育的同時，臨床技能培養(yǎng)也被視作重點，以“5+3”（5 年臨床醫(yī)學本科教育+3 年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓或 3 年臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生教育）為主體、“3+2”（3 年臨床醫(yī)學?？平逃?2 年助理全科醫(yī)生培訓）為補充的臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)體系將基本建立。

有道是“技不壓身”，然而由于種種原因，理應受惠改革的醫(yī)學人才卻對醫(yī)學教育日趨“精英化”并不領情。這類矛盾尤其反映在規(guī)培領域。

每逢國家出臺新的規(guī)培要求，醫(yī)學新丁們總是哀嚎遍野，甚至一些負能量和謠言伴隨著情緒發(fā)泄迅速的傳播。這究竟是什么原因呢？

為什么要規(guī)培

2008年深化醫(yī)改工作以來，針對居民突出反應的“看病難”、“看病貴”，重要的一項任務就是重建分級診療制度。國家希望解決當前居民盲目就診造成的醫(yī)療資源浪費，讓居民按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔不同疾病的治療，實現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診。

分級診療工作的難點，就是各級醫(yī)療機構(gòu)臨床水平差距懸殊，居民長期以來對基層醫(yī)療機構(gòu)缺少信任，以及基層醫(yī)療機構(gòu)難堪重任。這一局面的形成有一定歷史原因。

1949年，我國僅有50萬名衛(wèi)生專業(yè)人才，新生的共和國短期內(nèi)迫切需要一支至少300萬人規(guī)模的衛(wèi)生人員隊伍。1950年10月1日，政務院公布施行《關(guān)于改革學制的決定》，除保留部分院校的6年制醫(yī)學本科，把當時各醫(yī)科院校5~7年（含預科）的學制統(tǒng)一為大學本科學制5年，大量發(fā)展3年制?？?。1952年，國家實施院系調(diào)整，通過合并和新組建一批院校，加大人才培養(yǎng)規(guī)模。

學制改革后，臨床醫(yī)學專業(yè)在課本理論知識學習以外的臨床實習學制僅為一年，掌握的臨床技能知識較為有限。建國前，一些院校和高水準醫(yī)院參照英美國家，規(guī)定求職的新醫(yī)生必須在大學附屬醫(yī)院或高水準醫(yī)院的各個學科輪轉(zhuǎn)學習，達到一定標準方可正式錄用；一些院校要求畢業(yè)生在母校附屬醫(yī)院鍛煉臨床能力?？陀^上，不管這些學生日后去向如何，都在這一早期的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中鍛煉了臨床技能。這些傳統(tǒng)在學制改革后逐漸荒廢，醫(yī)科生畢業(yè)服從國家分配到各級醫(yī)療機構(gòu)，在工作中繼續(xù)深造臨床能力。由于各醫(yī)院的業(yè)務水平、專業(yè)側(cè)重、職能定位等客觀條件的約束，造成了臨床診療活動“千院千面”，醫(yī)生的能力和水平相當程度上取決于所在醫(yī)院的條件，嚴重影響了醫(yī)療隊伍的整體素質(zhì)的提高。

進入20世紀80年代，經(jīng)濟進步導致群眾對高水平醫(yī)療的需求開始釋放。由于對基層醫(yī)院不信任，以“全國人民擠協(xié)和”為代表的長距離轉(zhuǎn)診和盲目就醫(yī)開始浮出水面。同時期，衛(wèi)生系統(tǒng)逐步摸索恢復住院醫(yī)師培訓的試點工作，并在前后二十年間形成國家政策。

怎么進行規(guī)培

2014年以來，國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度在全國各地推開。各地臨床醫(yī)學教育的學制順應改革發(fā)生了變化。當前，臨床醫(yī)學本科教育的主要模式為“5+3”制，即完成5年臨床醫(yī)學本科教育后接受3年臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生教育或3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。接受住院醫(yī)師規(guī)培的學員，根據(jù)選擇?？谱≡横t(yī)師培訓或全科醫(yī)師培訓，通過考核后取得相應的資格，成為專科醫(yī)生或全科醫(yī)生。

根據(jù)改革，本科學歷的臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生必須在水準較高的培訓基地醫(yī)院，輪轉(zhuǎn)參加各主要科室的臨床醫(yī)療工作，進行全面系統(tǒng)的臨床工作基本訓練，取得合格資質(zhì)后方可從事臨床工作。在規(guī)培期間，學員應當考取醫(yī)師證。合格結(jié)業(yè)的學員獲得《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書》，符合條件的還可以申請?？茖W位，這就是所謂的規(guī)培學員“三證合一”。一些院校的臨床醫(yī)學研究生教育與規(guī)培結(jié)合，學生畢業(yè)時在“三證”基礎上多獲得一紙研究生畢業(yè)證，即“四證合一”。

根據(jù)2016年1月公布的《關(guān)于開展專科醫(yī)師規(guī)范化培訓制度試點的指導意見》(國衛(wèi)科教發(fā)〔2015〕97號)，“5+3”培養(yǎng)結(jié)束后還有“X”。想在大醫(yī)院做“分工更細”的?？漆t(yī)生，比如神經(jīng)內(nèi)科、泌尿外科等，就要在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結(jié)束后，進入亞專科規(guī)范化培訓基地繼續(xù)學習，這被稱為“5+3+X”。依據(jù)各?？婆嘤枠藴逝c要求，“X”的培訓年限一般為2-4年。當前，“X”階段的規(guī)培沒有強制性，

神經(jīng)外科、呼吸與危重癥醫(yī)學和心血管病學3個?？坡氏葐恿藢？漆t(yī)師規(guī)范化培訓制度試點。

醫(yī)科生和規(guī)培的矛盾在哪里

規(guī)培有利于醫(yī)生技能的發(fā)展，有利于醫(yī)生實現(xiàn)自身價值，是一件好事。現(xiàn)在醫(yī)科生和規(guī)培的矛盾主要集中在待遇上。畢竟，精英化教育需要有精英式的待遇，不然誰愿意為了過苦日子付出努力？

目前，規(guī)培學員的待遇主要由國家財政補貼、委培單位工資、規(guī)培基地補助三部分組成。國家對規(guī)培學員的補貼是每人每年3萬元，這筆錢有三分之二用于補貼學員生活，但是個別地區(qū)仍需加強落實。對于沒有找到工作或是老板小器的學員來說，委培單位工資的收入就沒有了。規(guī)培基地補助各地執(zhí)行情況不一。

盡管國家衛(wèi)計委新聞發(fā)布會上介紹了新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院第一年的本科住院醫(yī)師月收入可以達到4300元以上（當?shù)胤績r3000元/平方米），廣西百色市右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院培住院醫(yī)師月收入可以達到5000元，但是現(xiàn)實中許多學員的待遇到不了這個水平。很多大城市的規(guī)培學員月收入在2000~5000元區(qū)間，只有財大氣粗的深圳給了有博士學位的規(guī)培學員10萬元年收入。

當前，我國醫(yī)務人員待遇水平偏低。規(guī)培學員新人給醫(yī)院帶來的利益少，待遇更微薄。學員名義上是在學習，實際上從事著低年資醫(yī)生的工作，承擔了大量的值班，勞動工時長，小時薪酬低?，F(xiàn)在的年輕人成家立業(yè)的負擔很重，自己在醫(yī)院里當?shù)褪杖搿㈤L工時、壓力巨大的學徒工，眼看跟自己素質(zhì)相當?shù)耐g人升職、加薪、迎娶白富美，心態(tài)自然不平衡。規(guī)培制度一再完善，不斷的延長醫(yī)學人才的求學歷程，挑戰(zhàn)了一些人對學醫(yī)成本的心理預期。于是新規(guī)頒布，有一些人學著電影《無間道》的臺詞感慨“三年之后又三年”。

由于規(guī)培醫(yī)院業(yè)務繁忙，為保證工作效率和臨床安全，同時不排除私心，一些醫(yī)院存在規(guī)培流于形式，上級醫(yī)生“不放手”的情況。很多學員抱怨規(guī)培只學會了寫病歷和貼化驗單，發(fā)牢騷“別處培完啥都會，這里培完都會啥?”一些醫(yī)科畢業(yè)生由于對規(guī)培前景不樂觀。

當前，專業(yè)碩士與規(guī)培并軌已成定局。選擇這一培養(yǎng)模式的醫(yī)科生在完成培養(yǎng)后可以拿到規(guī)培證和學位證，成為醫(yī)生。但是，我國仍然存在大量的臨床醫(yī)學專業(yè)的科研型碩士。他們畢業(yè)后大概率還是要在臨床擇業(yè)，要面臨多花三年時光補上規(guī)培經(jīng)歷的風險。

鬧心的規(guī)培

近年來，由于對規(guī)培政策和前景不明，一些醫(yī)科生和青年醫(yī)生心理壓力較大，極易引發(fā)矛盾。

2016年1月，由于對深圳市部分培規(guī)基地遲發(fā)補貼的不滿和對國家政策的誤解，深圳市百余名規(guī)培學員冒雨前往深圳市政府集體信訪，造成了惡劣的社會影響。經(jīng)澄清，目前深圳市規(guī)培生的生活補助標準是本科6000元/月、碩士7000元/月、博士8500元/月，高于全國很多地區(qū)，深圳市給予學員的個人生活補助標準已經(jīng)超過國家標準。然而深圳市物價高、生活壓力大，很多學員缺少獲得感，造成了事件的發(fā)生。