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第四，管辦問題。目前的主流觀點認為管辦分開有利于醫(yī)?；鸢踩?，而管辦一體則屬于既當裁判員又當運動員，存在很大的不合理性。這里的核心問題在于，醫(yī)保不僅僅是為了基金的安全，也要同時考慮醫(yī)保對參保人員的利益，發(fā)揮醫(yī)?；鸬淖畲蠡б妗?

醫(yī)保的經(jīng)辦模式事關(guān)參保人員的方便性，對于參合率會有很大的影響。但是經(jīng)辦機構(gòu)的設(shè)置與監(jiān)管機構(gòu)的設(shè)置往往存在悖論。一般來說，相對集中的監(jiān)管有助于落實監(jiān)管，確保基金的安全性；而相對分散的經(jīng)辦有利于參保人員獲得比較便利的報銷服務(wù)，免去集中報銷可能帶來的麻煩和開支。

目前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；緦嵭泄苻k絕對分開的模式（社保部門與醫(yī)療機構(gòu)和藥房沒有上下級關(guān)系），經(jīng)辦相對分散，監(jiān)管相對集中；而新農(nóng)合則采取管辦相對分開的模式（合管辦與醫(yī)療機構(gòu)同時屬于衛(wèi)生部門，但是兩者的人財物相對分開），鄉(xiāng)村經(jīng)辦機構(gòu)則分散在農(nóng)村各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，因此監(jiān)管機構(gòu)也是比較分散的。

從實踐上看，管辦分開的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度實行得并不理想，參保人員拿著醫(yī)?？ㄔ谒幏坷锼⒖ㄙI油、買洗衣粉、買飲料、買昂貴的保健品等商品已經(jīng)是普遍的問題，社保部門對此卻并沒有什么實質(zhì)性的有效措施。而管辦相對一體的新農(nóng)合同樣不能令人滿意，其對醫(yī)療機構(gòu)不按臨床指征施治、掛床住院、開大處方、大檢查等普遍性問題同樣缺乏有效措施，而且還往往因為受到上級主管部門的干預(yù)導致其不能放開手腳對這些機構(gòu)進行嚴格監(jiān)管。因此，管辦究竟應(yīng)不應(yīng)該分開，以及應(yīng)該如何分開，并不是一件容易解決的事情，這個問題對于合并后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度來說十分重要。

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，避免受城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的桎梏

第五，政策連續(xù)性問題。一個穩(wěn)定的、連續(xù)性強的政策，將有助于被群眾所理解和接受，從而深入人心；而一個朝令夕改的政策，將很難在人們的意識中形成一個穩(wěn)定的預(yù)期，從而不利于政策的宣傳和落實。

目前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策和新農(nóng)合政策在基金賬戶的種類上存在很大的差別：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中存在一個個人賬戶基金，而新農(nóng)合政策在最初參考城鎮(zhèn)醫(yī)?；鸬姆诸愒O(shè)置了家庭賬戶基金，后來因為家庭賬戶沉淀資金太多，造成新農(nóng)合基金壓力，影響基金效率，因此最終新農(nóng)合取消了家庭賬戶，改為了目前普遍實行的門診統(tǒng)籌基金。門診統(tǒng)籌基金不能積累，到了年末就會被清零；而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中的個人賬戶基金則可以積累，年末不會被清零，可以結(jié)轉(zhuǎn)到以后使用。

新農(nóng)合基金賬戶的修改雖然具有合理性，但是這個轉(zhuǎn)變即使到目前為止，也還沒有能夠被很多農(nóng)民所接受和理解，一個直觀的證明就是：每到年末，便會有很多農(nóng)民到醫(yī)院突擊取藥，想要把自己的門診統(tǒng)籌基金報銷完畢，而新農(nóng)合監(jiān)管機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)的用藥又會進行監(jiān)控，從而促使醫(yī)療機構(gòu)不能輕易滿足農(nóng)民要求，這就必然造成了醫(yī)療機構(gòu)和農(nóng)民之間產(chǎn)生一系列的矛盾和糾紛。

合并后，若繼續(xù)實行有差別的基金賬戶模式，在已經(jīng)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的背景下肯定是說不過去的，至少很多農(nóng)民和基層醫(yī)療衛(wèi)生人員都還有很大的恢復(fù)家庭賬戶的積極性。然而，一旦家庭賬戶得到恢復(fù)，則基金沉淀必然出現(xiàn)，基金使用效率嚴重不足以及巨大的兌付風險必然存在。顯然，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合以后，必須要面對到底是取消城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中的個人賬戶，還是重新恢復(fù)新農(nóng)合的家庭賬戶或設(shè)置新的個人賬戶的問題。但不管最終選擇哪一種基金類型，都必然會再一次造成醫(yī)保政策連續(xù)性下降的問題，從而對參保人員的預(yù)期和接受狀況產(chǎn)生巨大影響。

從根本上看來，體制性的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)可以通過改革相關(guān)制度的辦法予以破除，這方面的難度并不大。這里面難度最大的其實是如何對待自然性的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)問題。因為這種二元性短期內(nèi)不僅不可能被破除，而且一旦我們的政策設(shè)計違背了這個實際，將不僅會造成這一政策目標的落空，而且還可能會出現(xiàn)很多意想不到的后果和嚴重問題。城鄉(xiāng)一體的醫(yī)保制度改革如何結(jié)合城鄉(xiāng)二元的客觀實際，將是城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的核心問題。

更進一步說，目前我國城鄉(xiāng)二元的“醫(yī)?！敝贫龋〞簳r把新農(nóng)合也當做醫(yī)保的一種類型，實際上筆者認為新農(nóng)合根本就不是保險），實際上是比較偏向于對農(nóng)民進行制度性保護的，這種制度性的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)客觀上對農(nóng)民有利，是國家利用財政杠桿進行利益在城鄉(xiāng)之間再分配的一種比較有效的手段和工具，因此這個時候拆除制度性的二元結(jié)構(gòu)，對農(nóng)民來說并非福音。

當然，從長期來看，拆除這個制度性的二元結(jié)構(gòu)是很必要的。但是在短期內(nèi)，至少在15-20年內(nèi)，對于占中國絕大多數(shù)的中西部地區(qū)農(nóng)村來說，以及對于沿海發(fā)達地區(qū)的貧困地區(qū)農(nóng)村來說，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的合并恐怕有些脫離客觀實際、操之過急。

因此，推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合一定要堅持“不搞一刀切”的原則，要尊重各地的實際情況和現(xiàn)實困難，同時要采取逐步推進的策略，在比較成熟的沿海發(fā)達地區(qū)首先試行，然后逐步地、慎重穩(wěn)妥地向中西部地區(qū)農(nóng)村和發(fā)達地區(qū)的貧困區(qū)域農(nóng)村推進。

（感謝盧守仁、盤長潮、尹業(yè)盛、舒相軍、宋聯(lián)民、陳福高、鄧通等師友的幫助，文章責任作者自負。）

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