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【案例五】

當然也會有疏忽的時候，主要是醫(yī)生考慮的還不夠周全導(dǎo)致的。比如，去年有一個老人在梁醫(yī)生這里打針。第一天打針的時候，做了皮試，沒有什么問題。但是在第二天打同樣的針劑時，老人突然暈倒了。梁醫(yī)生想了很久也沒有想清楚是怎么回事。后來她才意識到，由于這個老人是坐著輸液的，體力消耗比較大，所以輸液的時候體力不支導(dǎo)致暈倒。

村衛(wèi)生室條件不好，梁醫(yī)生只能給病人坐著輸液，因此存在隱患

這主要是因為衛(wèi)生室的條件不好，沒有輸液床，病人不能夠躺著輸液。而這個老人年紀又大了，還有高血壓，所以在輸液的時候就體力不支昏倒了。要是年輕人的話，一般都不會出現(xiàn)這樣的問題。于是，梁醫(yī)生對老人進行了搶救。由于事先知道老人有高血壓，所以搶救藥里特別有了降壓藥，這樣才比較快地把病人搶救過來。要是由不知道這個病史的醫(yī)生來搶救，有可能就沒有用降壓藥，這對于老人來說，可能就會有生命危險。所以這里不僅反映出村醫(yī)需要考慮周全的問題，還體現(xiàn)了村醫(yī)充分了解病人病史在搶救工作中的優(yōu)越性。

三、繁瑣的公衛(wèi)和壓倒一切的醫(yī)療：村醫(yī)的日常工作

村醫(yī)的工作內(nèi)容主要分為兩塊，一個是公共衛(wèi)生服務(wù)，還有一個是基本診療。

（1）公共衛(wèi)生服務(wù)

首先看公共衛(wèi)生服務(wù)工作。在湖南省，這個工作一共包括了11項具體細目。其中，①農(nóng)村居民健康檔案的建立、②精神病人、③糖尿病人、④高血壓病人的隨訪這是比較常見的事務(wù)，也是很繁瑣的事務(wù)。在大池村，實際上一共有2個精神病人，2個糖尿病人，還有29個高血壓病人。但是在上報的時候，高血壓目前只上報了26個，數(shù)據(jù)還沒有更新。

基本公共衛(wèi)生服務(wù)包含了11項具體內(nèi)容（圖為蘭村鄉(xiāng)垅田村張桂蓮醫(yī)生的公衛(wèi)宣傳欄）

公共衛(wèi)生服務(wù)以行政村為單位進行。平時村民到村衛(wèi)生室里來看病，醫(yī)生就會順便給他們量血壓等，順帶就把公共衛(wèi)生服務(wù)的事情做掉了。也有些病人會主動到衛(wèi)生室里來，請求醫(yī)生給他量一下血壓什么的。另外，對于附近幾個村的村民，凡是到梁醫(yī)生這里來看病的，梁醫(yī)生總是也會有意識地給他量血壓，算是對他的身體狀況進行一個了解。所以，其實即使沒有公共衛(wèi)生服務(wù)的要求，村醫(yī)為了治病的需要也會給病人檢查身體。尤其是那些醫(yī)生本來就比較熟悉而且需要重點關(guān)注的病人，只要他來，醫(yī)生都會有意識地掌握一下他的情況。梁醫(yī)生說，醫(yī)療和預(yù)防其實是一體的，沒有必要也不可能分得那么開。正所謂“醫(yī)中有防，防中有醫(yī)，醫(yī)防結(jié)合，預(yù)防為主”，這是基層醫(yī)務(wù)人員需要面對的現(xiàn)實，也是獨特優(yōu)勢。

村醫(yī)看病前一般都會首先習(xí)慣性地量血壓，這樣就很容易地把公衛(wèi)服務(wù)做好了

對于公共衛(wèi)生服務(wù)中幾類特殊人群的隨訪，上面要求的是每個季度搞一次，但是其實平均下來，梁醫(yī)生基本上是每個月都搞了一次。在登記的時候，一般都是登記有問題的，或者比如打了針的；對于沒有問題的，她既覺得不需要登記，也因為事情多而沒有時間登記。所以，翻看登記表里體現(xiàn)出來的測量數(shù)據(jù)，其實遠遠小于她實際上給病人測量的次數(shù)。

除此之外，梁醫(yī)生還需要統(tǒng)計全村每年度的⑤死亡和⑥出生情況，進行登記和上報。另外，⑦還要對孕婦進行身體檢查。比如量血壓、詢問病情等。村醫(yī)做這些事情很容易。比如有一個孕婦，在家沒事就天天到村衛(wèi)生室玩。大家年齡相仿，比較有話說，因此可以隨時給她檢查身體。村醫(yī)的公衛(wèi)責(zé)任還有一項是要⑧通知打預(yù)防針。以前由村里打預(yù)防針的時候，由于老百姓白天都在外干活，沒有時間打針。所以當時梁醫(yī)生都是在晚上到村民家里打預(yù)防針。當時這種做法得到了村里老百姓的一致認可。大家覺得這個醫(yī)生真不錯，確確實實考慮到了老百姓的實際情況?，F(xiàn)在，國家都是交給衛(wèi)生院負責(zé)打預(yù)防針了，村醫(yī)只是負責(zé)宣傳、通知和協(xié)助。由于梁醫(yī)生對村里比較了解，需要打預(yù)防針的人她一般都有電話，于是就用電話通知他們哪天來打針。打針那天，衛(wèi)生院來專門的醫(yī)生，她就在邊上幫忙。衛(wèi)生院的醫(yī)生一般是在白天上班時間來打預(yù)防針，而這個時候很多農(nóng)民也在干活，所以打預(yù)防針的積極性并不高，導(dǎo)致打預(yù)防針的覆蓋面反而沒有以前由村醫(yī)來做的覆蓋面大。

公共衛(wèi)生服務(wù)考核越來越細致繁瑣。以前公衛(wèi)只有很少的要求，而且規(guī)定的也沒有現(xiàn)在這么細致。后來，公共衛(wèi)生服務(wù)就要求得很細致了，每個月都有安排，要求把工作落實。到現(xiàn)在，這些工作基本上都能夠落實到位了。梁醫(yī)生覺得，其實公共衛(wèi)生服務(wù)沒有必要搞得這么繁瑣。對于高血壓、糖尿病、精神病的隨訪，乃至冠心病等特殊疾病的掌握還是必要的，但是這個事情其實村醫(yī)為了治病的需要，都會自覺掌握的，腦袋里都有一本清楚的賬。而對于像全村人的健康檔案之類的東西，其實是沒有必要也沒有多大用處，反而占用了村醫(yī)很多的時間和精力?，F(xiàn)在大家的健康保健意識比較強烈，一生病就會找醫(yī)生，甚至要求住院，所以可以借這樣的機會進行健康檔案的建立，不要像現(xiàn)在這樣專門來搞。

（2）基本診療是村醫(yī)壓倒一切的“頭等大事”

筆者以前以為，村衛(wèi)生室的主要工作應(yīng)該是在公共衛(wèi)生服務(wù)方面，對于診療方面應(yīng)該比較少了。但實際上這是一個誤解。診療其實還是占了村醫(yī)的大部分時間和精力的。梁醫(yī)生說，考慮診療還是公共衛(wèi)生服務(wù)占比，不能僅僅看所占用的總時間，還要看這兩項事務(wù)的重要性。對于診療來說，只要是病人上門，不管醫(yī)生在做什么事情，都必須停下來，首先給病人看病。這說明診療在村醫(yī)這里也是主要的工作。公共衛(wèi)生服務(wù)則是放在比較零散的時間來做的。雖然可能在花費的總時間上，公共衛(wèi)生服務(wù)占的比較多，而診療占的較少，但是不能因此就認為公共衛(wèi)生服務(wù)比診療重要。恰恰相反，作為向村民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的一線人員或最基層的機構(gòu)，村衛(wèi)生室的重點還是為村民提供基本的醫(yī)療服務(wù)。甚至可以說，診療是壓倒一切的。而公共衛(wèi)生服務(wù)則不會專門來做。比如，就在前幾天，梁醫(yī)生正在做健康檔案，有一個病人上門。這個病人80多歲了，患有肩周炎。于是梁醫(yī)生只能放下手上的事情，給他治病為先。弄好了之后才繼續(xù)做健康檔案的事情。梁醫(yī)生認為，病人來了，就應(yīng)首先以病人為先。村醫(yī)首要的任務(wù)還是給病人提供初級的治療，解除病痛，確保病人健康。

梁醫(yī)生在輸液。為村民提供基本診療服務(wù)是村醫(yī)工作中壓倒一切的頭等大事

基本診療之所以重要，還因為這關(guān)系到村醫(yī)的收入問題?，F(xiàn)在，村衛(wèi)生室的報銷政策是，每次門診報銷的起付線是10元，低于10元的由病人自己支付費用。超過10元的，給予報銷。其中沒有涉及到輸液打針的，每次的診療費報銷是5元；有輸液打針的，每次在報銷5元診療費的同時加收5元材料費，因此一共是10元。比如，一個病人看病，需要8元，低于起付線，那么這8元就需要病人自己支付，不能刷卡報銷；而若是費用是15元，而且沒有打針輸液，那么報銷5元，病人自己支付10元的費用。文件規(guī)定，每個人每年的門診封頂線是200元。鄉(xiāng)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室進行管理。這5元的診療費是村衛(wèi)生室的收入。但不是純收入，因為里面有包括治療所需要耗材，如輸液器、棉簽、碘酒、處方簽等。大池村衛(wèi)生室每年的門診量按照每個月200人次來算，大概是3000多。當然也存在一些沒有登記的情況。這主要因為基本藥物制度的問題，用了非基藥不好登記上去。因此不登記的也不少。