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【文/觀察者網(wǎng)專欄作者 北方朔風】

“不用去醫(yī)院，門口診所就挺好的，在這里開十幾年了，人都熟了?！?

經(jīng)常勸家人去醫(yī)院的你，是不是經(jīng)常會聽到上面這句話？即使在當下，分布在各地的小診所依然在我國醫(yī)療服務(wù)之中占據(jù)著重要位置。特別是在年齡大一些的人的記憶之中，這些小診所往往是藥到病除。

但是同時，這些小診所也常常卷入一些負面輿情之中，比如說使用藥物不當或是劑量過大等問題，時常會引發(fā)討論。這些頗有矛盾的印象，實際上都說明了同一件事情，都是我國醫(yī)療系統(tǒng)發(fā)展變遷的投影。

客觀來說，如今國內(nèi)大多數(shù)小診所，已經(jīng)沒有當年那么繁榮了，這是因為社會醫(yī)療資源的增多，很多人看病相對會選擇較大的醫(yī)療機構(gòu)，無論是私立還是公立，似乎更大更值得信任，就算是在基層，也更偏向于選擇更加正規(guī)的基層醫(yī)療機構(gòu)，畢竟如今基層醫(yī)療機構(gòu)在大多數(shù)鄉(xiāng)村都有了比較高的覆蓋率。選擇小診所往往是因為方便，比如說離家近人又熟的小診所，而較大的醫(yī)療機構(gòu)比較遠，還經(jīng)常需要排隊等候。

圖片來源：統(tǒng)計信息中心

從正規(guī)化的角度來說，無論是官方還是筆者個人，都希望基層醫(yī)療機構(gòu)正規(guī)化，部分小診所在醫(yī)療正規(guī)化上，確實有不足之處。但正如之前所說的，僅僅是圖一個方便，就能證明國內(nèi)各個小診所依然有很大的市場，依然會在我國基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)之中扮演關(guān)鍵的作用?？床〉谋憷蔷用穹浅，F(xiàn)實的需求，而我國也確實需要更多的基層醫(yī)療衛(wèi)生力量。

而之所以部分小診所會面對輿論爭議，很大程度也是沒有扮演好在基層醫(yī)療的角色。我們都知道，人大多數(shù)生的病都是小病，而在分級診療的構(gòu)架里，基層醫(yī)療機構(gòu)的作用，第一是處理好這些小病，不給上級醫(yī)療系統(tǒng)增加壓力；第二是識別出來那些他們沒有能力處理的疾病，在基本診療之后，轉(zhuǎn)交給上級醫(yī)院。而小診所陷入的負面輿情，往往就是這兩個職能沒有做好。要么是在治療一些常見病的時候，診療不規(guī)范，開藥過猛，被人質(zhì)疑；要么就是他們實際上沒法處理的疾病，沒有正確進行識別判斷，導致病情爆發(fā)造成嚴重后果。

其實大醫(yī)院里也常有后者這種類似情況，尤其是涉及到心血管問題，即使有胸痛中心這樣的機構(gòu)，也時常因為疾病的快速進展，而沒來得及進行診斷和干預。這是疾病與人體生理結(jié)構(gòu)所決定的，指望基層醫(yī)院的人員與設(shè)備水平做好這一點，實在是勉為其難了。

但是我們之所以批評部分小診所在這個過程之中不正規(guī)，不是因為他們沒有及時干預，而是在于他們在診療的過程之中，沒有考慮到某些癥狀可能是危險的前兆，沒有把急癥和小病區(qū)分的意識。正規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)，面對心血管急癥，很多時候可能來不及進行系統(tǒng)診斷，但是只從基本表現(xiàn)，就可以分析出來危險性。

而小診所在這方面的缺陷，除了檢查和治療設(shè)備缺乏之外，還在于小診所的醫(yī)療從業(yè)者的知識結(jié)構(gòu)，往往有一些缺陷，面對自己能力之外的情況，缺乏處理能力，而小診所往往需要處理的病人，很多時候又不分科室。這也沒有辦法，小診所不可能有系統(tǒng)的人才培養(yǎng)機制，而愿意來小診所的醫(yī)務(wù)工作者，因為待遇的關(guān)系，往往水平良莠不齊，這顯然是不利于正規(guī)化的。

但是在某些常見的小疾病上，部分小診所的處理能力是不亞于大醫(yī)院的。原因也不復雜，醫(yī)學說到底是一門經(jīng)驗科學，需要的是積累經(jīng)驗，如果你數(shù)十年如一日地處理一小類醫(yī)學問題，即使你的知識結(jié)構(gòu)不夠新，但積累的醫(yī)學經(jīng)驗總歸是很強的。實際上很多小診所，往往是靠一個或者是幾個堅持了很多年的老醫(yī)生維持著，這些小診所在特定方面保持了一定的特色，這也是部分人腦海里有些小診所水平堪比大醫(yī)院的印象來源。

而大醫(yī)院的醫(yī)生要處理很多不同的問題，專精的領(lǐng)域往往也是更復雜的疾病，在某些常見病上的處理水平，積累的經(jīng)驗并沒有那么多。實際上這也是分級診療的意義所在，如果大型醫(yī)院的資源主要用來處理這些一些極度常見的小病上面，這無疑是社會資源的浪費。

但是即便如此，小診所的問題依然是存在的。即使是在有系統(tǒng)人才培養(yǎng)體系與知識更新體系的大醫(yī)院里邊，筆者也聽說過某些功勛卓著的醫(yī)學老前輩們，他們可能看不慣核磁共振的片子，或是用不慣腔鏡和手術(shù)機器人。這并不是他們的錯誤，畢竟人一輩子擅長學習新事物的時間實際上是很有限的，指望老人學習這些，多多少少是強人所難。

而有人才梯隊的大醫(yī)院，可以靠年輕一代的醫(yī)務(wù)工作者，來掌握這些新的診療方法。對于公立醫(yī)療系統(tǒng)的基層社區(qū)醫(yī)療中心，雖然人才也不如大醫(yī)院，但是多多少少也是按著指南去更新一些診療方法的。而這些對于小診所來說，就很不現(xiàn)實了。過去積累的診療經(jīng)驗，往往會成為新時代的問題，經(jīng)驗并不是總能解決問題——而這正是很多小診所診療不正規(guī)的來源。

社區(qū)醫(yī)生在為居民看診新華社

如果列舉一下小診所哪些用藥不正規(guī)，最主要的大概有三類，抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥還有激素。但是有一個非常矛盾的事實在于，這三類藥物的不恰當使用，有的時候會給人一種體感，那就是自己的疾病好轉(zhuǎn)地更快了，這也導致了某種小診所藥到病除的錯誤印象。不過這三類用藥不正規(guī)，倒也是有原因的，并不是單純歸結(jié)于水平低下就能說清楚的。