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把握住這個指導(dǎo)思想，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)曾經(jīng)卓有成效。1978年，世界衛(wèi)生組織在今天哈薩克斯坦的阿拉木圖召開論壇，發(fā)布《阿拉木圖宣言》（Almaty Declaration）推廣當(dāng)時中國普及初級衛(wèi)生保健的經(jīng)驗(yàn)。

當(dāng)時，受中國赤腳醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的鼓舞，世界衛(wèi)生組織樂觀地認(rèn)為，全世界到2000年就能夠?qū)崿F(xiàn)初級衛(wèi)生保健體系的全覆蓋，但是，這個目標(biāo)后來顯然沒有實(shí)現(xiàn)。于是，世界衛(wèi)生組織2008年發(fā)布年度報(bào)告，題目是“初級衛(wèi)生保?。哼^去重要，未來更重要”，指出近幾十年來全球衛(wèi)生體系的三大問題。

上世紀(jì)70年代遍布中國鄉(xiāng)村的赤腳醫(yī)生  圖源：央視網(wǎng)

第一，以醫(yī)院為中心，資源向醫(yī)院過度集中。因?yàn)閷？漆t(yī)療可以收取更高的醫(yī)藥費(fèi)用，而大范圍的疾病預(yù)防與營利目標(biāo)背道而馳。同時，?？频陌l(fā)展與學(xué)術(shù)利益密切相關(guān)。

第二，醫(yī)療衛(wèi)生體制過于碎片化，呈現(xiàn)以項(xiàng)目為中心的特點(diǎn)。醫(yī)療衛(wèi)生體系作為一種公共基礎(chǔ)設(shè)施，具有規(guī)模效應(yīng)和范圍效應(yīng)。從降低成本、提高公共服務(wù)效率的角度看，最好的辦法應(yīng)該是把多種健康問題整合，讓初級衛(wèi)生保健的基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行普查。但現(xiàn)狀是，各國政府投入醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的大量經(jīng)費(fèi)，往往不是直接用于支付醫(yī)生工資和添置硬件設(shè)備，而是投入以篩查或治療某種疾病的項(xiàng)目，比如今年篩查女性卵巢癌和子宮癌，明年篩查血管疾病，許多醫(yī)藥企業(yè)非常樂意出資資助這些項(xiàng)目，因?yàn)檫@樣的項(xiàng)目可以直接和具體的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品或藥品掛鉤。商業(yè)利益的介入，造成了醫(yī)療衛(wèi)生體系的條塊分割，大大增加了成本，不符合醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)律。

第三，商業(yè)利益和學(xué)術(shù)利益相交織，這涉及到更高層次的問題。一般的醫(yī)生、官員收受回扣、賄賂，這是有形的腐敗，但更高層次的利益輸送，是利用合法的學(xué)術(shù)渠道去干預(yù)醫(yī)藥費(fèi)用的流向。在這次醫(yī)藥反腐中，有媒體注意到許多藥企營銷費(fèi)用畸高，大量營銷費(fèi)用流向?qū)W術(shù)會議，就是因?yàn)橐坏W(xué)術(shù)領(lǐng)域和醫(yī)藥生產(chǎn)流通領(lǐng)域形成了某種利益聯(lián)系，就會嚴(yán)重影響學(xué)術(shù)的客觀性，造成醫(yī)務(wù)人員利用自己的社會影響為具體的企業(yè)站臺牟利。應(yīng)該說，這在西方國家是非常普遍的一個現(xiàn)象，在我們國家也存在，是反腐敗的對象。

世界衛(wèi)生組織指出的這三個問題，又指向同一個本質(zhì)，就是醫(yī)療服務(wù)的商品化。只要有醫(yī)療商品化存在，醫(yī)療費(fèi)用就降不下來?，F(xiàn)在的很多討論，其實(shí)沒有注意到這個問題。

這兩年總是有人說，搞免費(fèi)醫(yī)療是不可能的，因?yàn)檎?cái)政承擔(dān)不起。凡是從這個角度去看問題的朋友，都沒有看到在現(xiàn)有體制下，看病貴的癥結(jié)在于醫(yī)療資源的配置非常不合理。在醫(yī)療商品化驅(qū)動下，我們把過多醫(yī)療資源集中到?？骗h(huán)節(jié)、晚期治療的環(huán)節(jié)，在公共衛(wèi)生屏障方面，本來由初級衛(wèi)生保健能攔住的很多問題，我們沒有去攔，把大多數(shù)病人都推向治療成本更高的中后端，更不用說，在這個過程中還有大量的過度醫(yī)療現(xiàn)象。

從我讀研究生開始，十幾年來，向許多專家請教過，如果把完全沒必要的過度醫(yī)療剔除掉，整個醫(yī)療費(fèi)用能降下來多少，大家估計(jì)的結(jié)果，平均約30%，最高的估計(jì)是50%。最新數(shù)據(jù)是，2021年我國衛(wèi)生總費(fèi)用約7.6萬億元，其中，政府衛(wèi)生支出2.1萬億元，占27.4%。社會衛(wèi)生支出約3.4億元，其中主要是醫(yī)療保險(xiǎn)，占44.9%。個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出2.1億元，占27.7%。

按此來預(yù)測，如果不去反腐敗，只是靜態(tài)地看問題，在現(xiàn)有的成本水平上，確實(shí)不可能實(shí)現(xiàn)免費(fèi)醫(yī)療。但是，如果真的能夠建立新的機(jī)制，消滅藥價(jià)虛高、過度醫(yī)療的問題，從總量上降低30%的衛(wèi)生總費(fèi)用，現(xiàn)有的政府和醫(yī)保支出完全就可以覆蓋，更加趨近免費(fèi)醫(yī)療。

管理學(xué)最基本的原理是利益驅(qū)動，拿誰的錢，聽誰指揮。過去醫(yī)生主要的收入都來自藥品、檢查的提成，他們只能按照不合理的指揮棒行動。廣大醫(yī)務(wù)人員對此也非常糾結(jié)。很多醫(yī)務(wù)人員都曾對我說過：我們現(xiàn)在不是給病人打工，我們是在給藥廠和醫(yī)療器械廠家打工。糾正這種不合理的機(jī)制，廣大醫(yī)務(wù)人員和患者都是歡迎的。

科工力量：這可能涉及到整個醫(yī)療改革的系統(tǒng)工程，您認(rèn)為，反腐工作在其中處于怎樣的位置？

江宇：這也是很好的問題。我用兩句話打比方：反腐是改革的“必答題”， “先手棋”。

首先，反腐是改革的必答題。醫(yī)療改革不可能僅僅靠下文件，如果不去反腐敗的話，是根本改不動的，為什么呢？列寧說過，“幾何公理要是觸犯了人們的利益,那也一定會遭到反駁的”。這些年來，盡管國家出臺大量政策措施，包括要求取消藥品加成、要求醫(yī)保通過DRG按病種付費(fèi)、總額支付等等方式，但是如果利益鏈沒有打破，是很難產(chǎn)生實(shí)質(zhì)效果的。

過去，我們看到腐敗利益盤根錯節(jié)，勢力十分強(qiáng)大，在2014年左右，三明醫(yī)改試點(diǎn)藥品集采和“兩票制”改革，大幅降低了醫(yī)療費(fèi)用，但正是因?yàn)槿绱?，遭到大量的媒體質(zhì)疑和攻擊，甚至兩會期間，還有一些醫(yī)藥行業(yè)的代表委員公開抵制藥品和器械的國家集中采購。如果不去打破利益，醫(yī)療改革根本改不動。

直到今天，在一些媒體和自媒體上仍然還有抹黑三明醫(yī)改的聲音。比如，說什么三明醫(yī)改之后，變成了像廉價(jià)航空一樣的“廉價(jià)醫(yī)療”，醫(yī)生的收入和公務(wù)員差不多，好醫(yī)生都流失了，只能吃上便宜的質(zhì)量差的藥等等。這些聲音完全是指鹿為馬、無中生有、顛倒黑白。有些可能是善意的誤解，但源頭是醫(yī)藥利益集團(tuán)的惡意中傷。

事實(shí)上，三明醫(yī)改之后，正是因?yàn)榇蚱屏死骀?、遏制住了過度醫(yī)療，反而能夠集中資源保障真正有需要的患者吃上好藥、享受到大專家的服務(wù)。2021年三明市主任醫(yī)師平均年薪30.09萬，最高的59.68萬，數(shù)倍于當(dāng)?shù)毓珓?wù)員工資?；颊咦载?fù)的費(fèi)用降低了，而質(zhì)量、安全、患者滿意度、醫(yī)療服務(wù)水平、健康產(chǎn)出，都不僅大幅改善，而且領(lǐng)先于同類地區(qū)。（請參見作者撰寫的關(guān)于三明醫(yī)改的其他文章。江宇:三明醫(yī)改,如何在質(zhì)疑聲中乘風(fēng)破浪?  觀點(diǎn)|“三明醫(yī)改不可復(fù)制”是借口）

來源：三明市衛(wèi)生健康委。

所以，事實(shí)證明，必須真正打破腐敗利益鏈，才能真正推動醫(yī)改，實(shí)現(xiàn)公益性。

第二，反腐是“先手棋”。反腐不是終點(diǎn)，真正的目的是從根源上建構(gòu)一個合理機(jī)制。在醫(yī)療反腐敗中，要注意把“關(guān)鍵少數(shù)”和廣大中青年普通醫(yī)務(wù)人員區(qū)分開來。腐敗主體是藥品和器械流通利益鏈上掌握權(quán)力的少數(shù)人，盡管不少醫(yī)務(wù)人員也間接獲益，但這主要是扭曲的制度造成的，對絕大多數(shù)醫(yī)生來說，這不完全是腐敗的問題。通過反腐敗擠出藥價(jià)的水分，有利于改變醫(yī)院內(nèi)部畸形的利益分配格局，讓真正兢兢業(yè)業(yè)工作的醫(yī)務(wù)人員獲得合理回報(bào)。這樣才能真正鞏固住反腐敗的成果。