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安全性和效果之爭(zhēng)。

2008 年的無(wú)痛分娩中國(guó)行團(tuán)隊(duì)中，隨隊(duì)的翻譯，北卡羅來(lái)納大學(xué)的彭萌萌記錄道：“我和一位醫(yī)生在值班時(shí)遇到了一例產(chǎn)婦婉言拒絕了分娩鎮(zhèn)痛。追問(wèn)原因時(shí)，那位產(chǎn)婦說(shuō)，沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)，不知道什么東西，我（的產(chǎn)程）也差不多了。”

“在這里很多產(chǎn)婦，甚至醫(yī)護(hù)人員都不知道無(wú)痛分娩對(duì)母嬰的好處，好像談的多是負(fù)面的東西?！迸砻让仍诠P記中寫道。

盡管已經(jīng)有了很多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持無(wú)痛分娩的安全性，為了避免所謂的“不良影響”，在劇烈的產(chǎn)痛下，大量的國(guó)人選擇了剖宮產(chǎn)。

2011 年，人民日?qǐng)?bào)的《剖出來(lái)的世界第一，為何剖宮產(chǎn)高燒不退》中，提到中國(guó)的剖宮產(chǎn)率 46.2%，位居世界第一?！芭绿邸笔呛芏喈a(chǎn)婦要求剖宮產(chǎn)的一個(gè)重要原因。

無(wú)痛分娩真的可以完全無(wú)痛嗎？這涉及很多數(shù)字，以及分寸的把握。希望達(dá)到的鎮(zhèn)痛效果中，專業(yè)人士認(rèn)為最理想的一種是感到子宮收縮但不痛。但除此外，因?yàn)閯┝亢蛡€(gè)體差異的原因，產(chǎn)婦們會(huì)有各種反應(yīng)：感到三分痛、感到比以前緩解一些、能行走的分娩鎮(zhèn)痛，或是感覺(jué)不到任何東西。

一項(xiàng)美國(guó) 2000 年左右的研究顯示，大約有 12% 的產(chǎn)婦仍能感到疼痛指數(shù)大于 3 的痛感，這其中，開(kāi)始有效又（隨著宮縮增強(qiáng)）變成無(wú)效的占 6.8%。

中國(guó)產(chǎn)婦于家屬對(duì)無(wú)痛分娩最大的擔(dān)憂在于它的安全性，會(huì)不會(huì)對(duì)胎兒有什么影響？

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院（上海市紅房子?jì)D產(chǎn)科醫(yī)院，下稱“紅房子醫(yī)院”）麻醉科主任黃紹強(qiáng)表示：“現(xiàn)在的硬膜外麻醉所用的濃度只有手術(shù)麻醉時(shí)濃度的 1/5～1/10，到達(dá)胎兒的劑量微乎其微，其作用可以忽略不計(jì)?！?

在由哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院布列根婦女醫(yī)院的產(chǎn)科主任編寫的一本小冊(cè)子中提到，硬膜外間隙注入藥物，不是直接進(jìn)入血液循環(huán)，進(jìn)入胎兒體內(nèi)的藥物是極其微量的。

“生孩子過(guò)程中使用的口服、肌注、靜脈等其他途徑給的藥物的一部分是要通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)的，硬膜外給藥最大的不同是胎兒接觸鎮(zhèn)痛藥物的微量性，這已經(jīng)是眾所周知的了”。

在那間產(chǎn)房，大部分麻醉醫(yī)生都是男性——?jiǎng)趧?dòng)強(qiáng)度太大。

黃紹強(qiáng)向我講起一些麻醉的細(xì)節(jié)，“產(chǎn)程的早期只需要一些小劑量的低濃度的就夠了，越到產(chǎn)程后面，宮縮越來(lái)越強(qiáng)，頻率也越來(lái)越頻繁，這時(shí)我們通常采取的是增加劑量，但有時(shí)劑量增加也不一定夠，這個(gè)時(shí)候需要的其實(shí)是稍微把那個(gè)濃度調(diào)高”。然而因?yàn)槿肆Φ脑?，這一點(diǎn)很難達(dá)到。

“我們只能盡可能的去個(gè)性化，但大多數(shù)可能做不到?！痹谶@間產(chǎn)房，大約有 60%～70% 的產(chǎn)婦可以享受到無(wú)痛的服務(wù)，“除了禁忌癥、產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)快，以及一些特殊的個(gè)人原因，基本上，只要有要求，我們就會(huì)給她們上”。

在黃紹強(qiáng)的辦公室，我看到了那套被很多產(chǎn)婦形容為讓人“從地獄到天堂”的硬膜外設(shè)備。

一個(gè)女士坤包似的小盒子，負(fù)責(zé)均勻地向產(chǎn)婦體內(nèi)泵入麻藥，一根細(xì)線連著一支可以按壓的控制器，剛好握在手心，產(chǎn)婦在鎮(zhèn)痛效果不足時(shí)按壓便可額外泵入麻醉藥物，增強(qiáng)麻醉效果，還有穿刺用的針管、透明的軟管。操作時(shí)，產(chǎn)婦身體蜷成蝦狀，穿刺針穿過(guò)產(chǎn)婦腰部的脊椎孔，將一根細(xì)小的導(dǎo)管導(dǎo)入硬膜外腔——那是脊髓腔外的一個(gè)充滿神經(jīng)根的潛在腔隙。

白天，紅房子醫(yī)院的產(chǎn)房不是很繁忙——前一天的夜里，那里出生了 5 個(gè)嬰兒。整個(gè)上午，待產(chǎn)床上只有零星幾個(gè)產(chǎn)婦，安安靜靜的。這安靜得益于無(wú)痛分娩的采用。

“從前的產(chǎn)房，大老遠(yuǎn)就能聽(tīng)到，殺了我吧，醫(yī)生，給我剖吧，”產(chǎn)房護(hù)士長(zhǎng)的毛麗萍這樣告訴我。這里的醫(yī)護(hù)人員口袋里都揣著一張“疼痛程度數(shù)字估量表”，如果產(chǎn)婦達(dá)到了上面“中度疼痛，輕度影響睡眠”的 3 分以上，就可以進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛了。

“經(jīng)常的情況是，我們問(wèn)產(chǎn)婦，疼痛程度 1～10，你覺(jué)得自己是第幾級(jí)？她們回答，我覺(jué)得是 200 級(jí)，趕緊給我上無(wú)痛吧”。

“從前產(chǎn)婦疼痛的時(shí)候，我們?nèi)グ参俊贤?，其?shí)比較蒼白、無(wú)力。上了無(wú)痛，產(chǎn)婦不會(huì)大喊大叫了，不需要消耗過(guò)多體力去抵御疼痛，產(chǎn)力得到了積累，參與度和配合度好了很多”，這位在紅房子工作了 20 多年助產(chǎn)士很注重生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)婦的“參與度”，她認(rèn)為上無(wú)痛提升了產(chǎn)婦在分娩中的參與度。

無(wú)痛分娩會(huì)不會(huì)拉長(zhǎng)產(chǎn)程，導(dǎo)致不得不轉(zhuǎn)剖？紅房子醫(yī)院產(chǎn)房主任徐常恩的回答是并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這一點(diǎn)。他反倒覺(jué)得上無(wú)痛可能讓產(chǎn)婦宮口開(kāi)得更快，“有時(shí)候，肚子一疼，人就容易無(wú)意識(shí)地往下用力氣，力氣用早了，宮頸血液回流就容易受阻，宮頸腫脹，開(kāi)宮口就更難了。

打了無(wú)痛之后，放松了，宮口反倒會(huì)開(kāi)得更快。目前，紅房子醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率大約有 35%，“剖宮產(chǎn)率的降低有各種原因，但如果沒(méi)有無(wú)痛分娩，剖宮率想達(dá)到低于 40% 還是很難想象的”，徐常恩這樣說(shuō)。

在一項(xiàng)涉及不同國(guó)家、多家醫(yī)院和 37,000 名產(chǎn)婦的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有些醫(yī)院的硬膜外鎮(zhèn)痛率在短期內(nèi)發(fā)生了 5～10 倍的增長(zhǎng)率，但剖宮產(chǎn)率并沒(méi)有隨之增加。

另一項(xiàng)基于石家莊 20,000 余例和溫州 15,000 余例兩個(gè)大型產(chǎn)婦數(shù)據(jù)的研究發(fā)現(xiàn)，使用鎮(zhèn)痛后，產(chǎn)鉗的使用率沒(méi)有發(fā)生變化，剖宮產(chǎn)率卻是下降的。無(wú)痛分娩并沒(méi)有增加產(chǎn)傷，反而由于母親側(cè)切率的急劇下降而減少了母親的產(chǎn)傷。

除了鎮(zhèn)痛，為每間產(chǎn)房配置一個(gè) 24 小時(shí)的麻醉醫(yī)生，還是為了保障安全。胡靈群認(rèn)為，產(chǎn)科里的麻醉醫(yī)生就像 ICU 里的監(jiān)護(hù)醫(yī)生，產(chǎn)科醫(yī)生負(fù)責(zé)與孕產(chǎn)相關(guān)的事宜，而麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)管理產(chǎn)婦的疼痛，以及監(jiān)護(hù)產(chǎn)婦的各項(xiàng)生命體征。

事實(shí)上，他希望通過(guò)無(wú)痛分娩的推廣，產(chǎn)科麻醉的發(fā)展，開(kāi)展成為了世界圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)主流的團(tuán)隊(duì)醫(yī)學(xué)，全面提升母嬰安全。

分娩過(guò)程蘊(yùn)含著許多無(wú)法預(yù)期的風(fēng)險(xiǎn)，常見(jiàn)的，譬如胎兒宮內(nèi)窘迫或是產(chǎn)婦的大出血，《國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)期刊》在一篇評(píng)論中曾指出，分娩急救是“安全孕產(chǎn)拱門上的拱心石”。在美國(guó)的麻醉學(xué)界，硬膜外鎮(zhèn)痛管被認(rèn)為是“預(yù)見(jiàn)性醫(yī)療”的一個(gè)范例——全身麻醉下做剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦死亡可能性大，而如果預(yù)先放置這根“保命管”，產(chǎn)婦的安全性也就有了更多的保障。

在緊急情況下，盡快將胎兒娩出的即刻剖宮產(chǎn)，高危病人（例如二胎瘢痕子宮陰道試產(chǎn)）沒(méi)有麻醉醫(yī)生的保駕護(hù)航，有需要盡量避免剖宮產(chǎn)簡(jiǎn)直難以想象。美國(guó)的保險(xiǎn)公司甚至強(qiáng)行規(guī)定，產(chǎn)婦必須在有麻醉醫(yī)生 24 小時(shí)駐守的產(chǎn)房，才并需要分娩鎮(zhèn)痛，才允許進(jìn)行（剖宮產(chǎn)后）瘢痕子宮陰道試產(chǎn)。

源于分娩鎮(zhèn)痛，致力于母嬰安全的產(chǎn)科麻醉，始于對(duì)女性的關(guān)懷，最終讓母嬰安全提高到全新的水平。

如果僅僅將產(chǎn)科麻醉定位于分娩鎮(zhèn)痛，僅僅著眼于降低無(wú)醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)率，這是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

在中國(guó)，這一點(diǎn)尤其有現(xiàn)實(shí)意義。這里昔年曾有 46.2% 的剖宮產(chǎn)率，二胎政策后，那批女性又一次成了孕產(chǎn)婦的一個(gè)重要組成部分，發(fā)展產(chǎn)科麻醉，開(kāi)展團(tuán)隊(duì)醫(yī)療，普及現(xiàn)代產(chǎn)房對(duì)二胎全面開(kāi)放的今天，尤其有現(xiàn)實(shí)意義。

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減少女性的痛苦不劃算？

對(duì)于大部分中國(guó)產(chǎn)婦而言，“無(wú)痛”還往往是可遇而不可求的稀罕事兒。

在 2004 年《人民日?qǐng)?bào)》的文章中，曾討論了無(wú)痛分娩技術(shù)難以開(kāi)展的原因：麻醉醫(yī)生缺乏；需要醫(yī)院增加投入，降低的剖宮產(chǎn)率卻減少了醫(yī)院收入；政府部門又采取了不贊成不反對(duì)，“讓技術(shù)自己說(shuō)話”的策略。

目前的中國(guó)，“無(wú)痛分娩”通常被作為一種“奢侈品”而非基本醫(yī)療需求，只有極少數(shù)的地區(qū)，比如珠三角，把這項(xiàng)技術(shù)列入了醫(yī)保范圍，在某些地區(qū)，無(wú)痛分娩甚至尚未列入收費(fèi)目錄。

通常，婦產(chǎn)?？漆t(yī)院的無(wú)痛分娩做得比綜合性醫(yī)院好。據(jù)說(shuō)，這是因?yàn)榫C合性醫(yī)院的麻醉科需要承擔(dān)各個(gè)科室的手術(shù)麻醉任務(wù)，很難分出人力和精力到產(chǎn)房去做（看上去不那么緊急的）分娩鎮(zhèn)痛工作。然而，綜合性醫(yī)院的危重產(chǎn)婦更需要產(chǎn)科麻醉的保駕護(hù)航。

這樣的結(jié)算方式，對(duì)麻醉醫(yī)生看來(lái)也“很不劃算”，沒(méi)有體現(xiàn)出麻醉醫(yī)生的價(jià)值，而沒(méi)有麻醉醫(yī)生和其他科室的配合，“無(wú)痛分娩”就很難推動(dòng)轄區(qū)。

《天空的另一半》中，作者無(wú)奈地寫道：“孕產(chǎn)婦的投資，不可能跟其他種類的衛(wèi)生工作一樣符合成本效益原則。”

在中國(guó)現(xiàn)行的公共政策評(píng)價(jià)體系里，死亡率的降低是一個(gè)重要的指標(biāo)——已有數(shù)據(jù)表明，麻醉醫(yī)生進(jìn)產(chǎn)房可以降低孕產(chǎn)婦死亡率，但在目前的孕產(chǎn)婦死亡率基數(shù)下，這種降低又顯得不那么明顯——女性舒適度的提升似乎并不在這個(gè)考量范疇里。

而對(duì)醫(yī)院而言，它需要增加對(duì)麻醉醫(yī)生和產(chǎn)房的投入，可又不在國(guó)家發(fā)改委的定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)里，于是，從醫(yī)院財(cái)務(wù)角度來(lái)看，分娩鎮(zhèn)痛似乎成了一項(xiàng)不劃算的投入。

但，那些主動(dòng)被無(wú)痛分娩吸引來(lái)的、愿意全自費(fèi)承擔(dān)的產(chǎn)婦，給醫(yī)院帶來(lái)的口碑、患者量和學(xué)科進(jìn)步，難道不重要么？

“產(chǎn)婦對(duì)分娩最大的擔(dān)心便是疼痛，作為一個(gè)管理者，如果從患者的角度來(lái)看，你就不會(huì)覺(jué)得不劃算了。”上海市第一婦嬰保健院的前院長(zhǎng)段濤這樣回答。就像上上世紀(jì)辛普森斷言分娩鎮(zhèn)痛只是個(gè)時(shí)間問(wèn)題，段濤對(duì)這項(xiàng)技術(shù)列入收費(fèi)目錄和醫(yī)保目錄也充滿信心。

美國(guó)的婦產(chǎn)科學(xué)院發(fā)布于 2004 年的一份共識(shí)文件中寫道：“分娩造成了大多數(shù)產(chǎn)婦劇烈的疼痛，在我們醫(yī)生的眼皮底下讓產(chǎn)婦經(jīng)歷如此劇烈的疼痛而不給予已被證實(shí)是安全有效的鎮(zhèn)痛治療是不人道的”。

也是在 2004 年，在新華社寫到無(wú)痛分娩的那篇文章的結(jié)尾引用了中國(guó)社會(huì)科學(xué)院專家李銀河的話：產(chǎn)婦分娩是否痛苦，反映了一個(gè)社會(huì)的文明程度。為產(chǎn)婦減輕痛苦，是對(duì)生命個(gè)體的尊重，也反映了一種生育文明。

這是丁香醫(yī)生新開(kāi)的專欄「偶爾治愈」（微信公眾號(hào)：to-cure-sometimes），我們希望記錄這個(gè)時(shí)代人和疾病、衰老、死亡相抗?fàn)幍墓适拢m然醫(yī)學(xué)是偶爾治愈，常常幫助，總是安慰，但在被這三個(gè)終極敵人戰(zhàn)勝之前，我們?nèi)匀豢梢赃x擇和它相處的方式。