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看問題不能只看表象。一進一出的資金調(diào)配，起到的作用是從根本上改變利益格局。往下說一說，諸位自然就明白了。

增加對公立醫(yī)院的財政投入，意在從源頭上消滅公立醫(yī)院不正常的逐利動機。在理想的狀況下，應(yīng)將差額撥款比例提高到35%左右，也就是1985年的水平。

通過經(jīng)濟手段消滅不正常的逐利動機，歷史上確有先例：北魏王朝近百年的時期里沒給各級官員發(fā)過工資，官員平日的收入來源于貪污、掠奪和統(tǒng)治者隨意性的賞賜。然而，北魏逐漸在中原確立統(tǒng)治地位之后，通過戰(zhàn)爭進行掠奪的機會不斷減少，各級官吏便毫無顧忌地盤剝、搜刮民脂民膏，導(dǎo)致社會矛盾的激化和政治統(tǒng)治的危機【5】。北魏文成帝、獻文帝時期雖然開展了反貪污運動，但收效極為有限——政府不發(fā)工資，可是文武百官能讓全家喝西北風(fēng)嗎？在不合理的制度下，“清廉”只能是空談。

直到公元484年，北魏仿效兩漢魏晉舊制全面推行俸祿制度，文武百官這才正式領(lǐng)工資。俸祿確定之后，貪贓滿一匹者即處死。強力反貪給北魏政治帶來了清新的局面。反貪之所以有效，關(guān)鍵在于完善制度（俸祿制）與法律（北魏律），一方面承認并滿足官員合理的利益訴求，從源頭上消滅了官員貪污腐化和橫征暴斂的直接動機，另一方面依法懲治貪腐，做到賞罰必行。

北魏孝文帝

參考歷史經(jīng)驗，增加對公立醫(yī)院的財政投入，意味著承認并滿足公立醫(yī)院合理的利益訴求——公立醫(yī)院要想維持正常運作，本來就需要這么多錢。與其讓公立醫(yī)院通過灰色手段從醫(yī)保基金忽悠錢，還不如直接把錢大大方方地交給公立醫(yī)院。當(dāng)然，這錢也不是白拿的：公立醫(yī)院從此以后要實行更加嚴格的財務(wù)管理制度，某些財政撥款要定向使用，比如工資基金不能用來搞室內(nèi)裝修。

既然“情有可原”的灰色空間完全不存在了，衛(wèi)生管理部門就有理由大大加強對公立醫(yī)院的管控，對其財務(wù)違規(guī)采取更加嚴厲的懲處?？梢栽试S公立醫(yī)院每年留存一定比例的收入作為醫(yī)療基金，供醫(yī)院自主升級軟硬件，以及應(yīng)付不可預(yù)見開支（例如搶救重大事故和災(zāi)害產(chǎn)生的大量傷員）。在此前提下，公立醫(yī)院自己的“小金庫”應(yīng)一律取締——既然有了合法的“零花錢”，就應(yīng)該相應(yīng)提高財務(wù)透明程度，這才有利于杜絕腐敗。

承認并滿足公立醫(yī)院合理的利益訴求，增加對公立醫(yī)院的財政投入，還有助于大幅度提高醫(yī)療資源的使用效率。前文中提到的輸液泛濫，住院泛濫，“大檢查”、“大處方”泛濫，都屬于典型的過度醫(yī)療。

過度醫(yī)療的本質(zhì)是對醫(yī)保資源的浪費，經(jīng)濟學(xué)意義上的邊際收益為零：可以吃口服藥物的病人被安排輸液，可以不住院的病人被安排住了院，并不會康復(fù)得更好；“大檢查”、“大處方”就更不用說了，連病人自己都深惡痛絕。

如果公立醫(yī)院獲得了相對充裕的經(jīng)費支持，便不再擁有從醫(yī)?；鹛赚F(xiàn)的強烈逐利動機；衛(wèi)生管理部門和醫(yī)保局，應(yīng)當(dāng)順勢推行大刀闊斧的改革，全面建立以診療手段性能價格比為主導(dǎo)的新型公立醫(yī)院考評體系，以此區(qū)分公立醫(yī)院的先進后進。

在以性能價格比為主導(dǎo)的新型考核體系下，公立醫(yī)院的關(guān)注點將會變成——如何以有限的經(jīng)費為盡可能多的病人提供治療。這時公立醫(yī)院就會意識到，給一個病人安排輸液的費用，換成口服藥物足以治愈5個病人，那么能開口服藥物就不會安排輸液。“大檢查”、“大處方”將會自然消失，因為醫(yī)院要將它們留給真正有需求的病人。構(gòu)建合理的利益分配體系和考核體系，能夠促使公立醫(yī)院將浪費醫(yī)保資源的過度醫(yī)療，轉(zhuǎn)化為有效的醫(yī)療供給——即使不多花錢，也能多辦事，將好鋼用在刀刃上便是。

以性能價格比為主導(dǎo)的新型考核體系，還能從根本上解決醫(yī)患矛盾，重建醫(yī)患之間的信任。區(qū)分公立醫(yī)院先進后進的標準是診療手段的性能價格比，性能價格比越高的醫(yī)院，在財政支持上就會得到越多的傾斜。簡而言之：誰更會花錢，就給誰更多錢花。如此一來，醫(yī)生的價值取向就會出現(xiàn)根本的轉(zhuǎn)變——從如何完成經(jīng)營指標、獲取醫(yī)保經(jīng)費，變成如何提高診療手段的性能價格比、為病人節(jié)省治療費用。這樣的醫(yī)生當(dāng)然會受到病人的歡迎。如果某些高收入的病人情愿花更多的錢，享受更高端、更舒適的服務(wù)，大可去私營醫(yī)院尋求解決方案——這才是“社會辦醫(yī)”的意義所在。

只要消滅了公立醫(yī)院不正常的逐利動機，醫(yī)保基金的壓力立刻就會減小很多。唯有讓醫(yī)生遠離商人的身份，醫(yī)?？刭M的終極目標才有可能實現(xiàn)。而今觀之，要想讓醫(yī)保基金順暢地運營下去，節(jié)流比開源更重要。畢竟中國人口基數(shù)太大，若不從根本上解決醫(yī)?；鹋苊暗温┑默F(xiàn)象，再怎么開源也擋不住醫(yī)?；鸨缓芸焯涂?。

社會辦醫(yī)的合理發(fā)展方向

說完公立醫(yī)院，再說社會辦醫(yī)?！跋拗乒⑨t(yī)院的數(shù)量和規(guī)模，為社會辦醫(yī)留足空間”，純屬邏輯不能自洽的偽命題。公立醫(yī)院存在的意義，是以可控的成本滿足普通群眾的基本醫(yī)療需求，讓他們有尊嚴地活下去，公立醫(yī)院的健康發(fā)展方向是不斷提高診療手段的性能價格比。而私營醫(yī)院客觀上需要利潤空間，傾向于提供高附加值的醫(yī)療服務(wù)，而這不見得屬于“普通群眾的基本醫(yī)療需求”。所以，公立醫(yī)院與社會辦醫(yī)之間的關(guān)系并非“此消彼長”，而是難以相互取代。

我國仍是人均收入不高的發(fā)展中國家，公立醫(yī)院出于人道主義，必須對支付能力不高的病人群體進行救助甚至救濟——而私營醫(yī)院根本不可能成為“接盤俠”。

社會辦醫(yī)的意義只能定義為——公立醫(yī)院體系之外的有益補充。當(dāng)然，中國人口基數(shù)足夠大，哪怕是作為“有益補充”，公立醫(yī)院體系之外的市場空間，對社會辦醫(yī)已是“廣闊天地，大有作為”。社會辦醫(yī)的意義在于增加有效的醫(yī)療服務(wù)供給?？刻摷傩麄鳌⒖用晒镇_起家的醫(yī)院，并未增加有效的醫(yī)療服務(wù)供給，這種社會毒瘤正是整頓醫(yī)療環(huán)境需要開刀的對象。

對于諸多私營醫(yī)院的亂象，衛(wèi)生管理部門也有責(zé)任。平心而論，衛(wèi)生管理部門的業(yè)務(wù)指導(dǎo)水平近年來不斷提高，多數(shù)公立醫(yī)院是越辦越好。但是問題在于，衛(wèi)生管理部門的業(yè)務(wù)指導(dǎo)主要覆蓋公立醫(yī)院，對私營醫(yī)院管得不是太多、而是太少。

公立醫(yī)院每年要接受衛(wèi)生管理部門的大量檢查，檢查標準不可謂不嚴格，所以多數(shù)公立醫(yī)院在運營上還是很守規(guī)矩的。但是私營醫(yī)院卻很少接受衛(wèi)生管理部門的檢查和督導(dǎo)，以致感覺自己身處化外之地、盡可胡作非為。

2019年6月，甘肅臨夏市公安局發(fā)布通告，稱近期積極開展掃黑除惡專項斗爭，偵破了當(dāng)?shù)?家醫(yī)院涉嫌違法犯罪案件，刑拘犯罪嫌疑人25名。6家被打擊醫(yī)院中，5家法人代表為福建省莆田市人。該通告還向社會公開征集這些醫(yī)院的犯罪線索，并已收到600多人舉報【6】。在國家醫(yī)保局和各地方政府通報的醫(yī)保騙保案件中，私營醫(yī)院均占據(jù)壓倒性多數(shù)。

大量私營醫(yī)院，就其糟糕的執(zhí)業(yè)水準和管理水平而言，壓根就不應(yīng)該生存到今天。衛(wèi)生管理部門現(xiàn)行的管理方法，類似這樣：對于“嫡子”，采取“孟母三遷”的態(tài)度嚴格管教，聘名師加以指導(dǎo)；而對于“庶子”，則很少過問，只要有口飯吃餓不死就行了。結(jié)果“庶子”外出惹是生非，淪為擾民的街頭小混混，損害的是廣大群眾的切身利益。

以發(fā)展的眼光來看，應(yīng)該一碗水端平，對私營醫(yī)院給予更高水平的業(yè)務(wù)指導(dǎo)——該幫的幫，該罰的罰，該關(guān)的關(guān)。唯有采取法家的手段，賞罰并用，才能徹底整治醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的亂象，實現(xiàn)真正意義上的優(yōu)勝劣汰。