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【文/觀察者網專欄作者 于龍剛】

近日，成都27歲女子在家門口被人持刀傷害致死案將在成都市中級人民法院公開審理。受害者媽媽告訴記者，兇手父親竟稱：“就這事害我們有家不能回，花錢在外面住賓館。”

相關話題很快沖上了熱搜，輿論普遍譴責兇手家庭的冷血。其實近年來，類似精神病人傷人案件已經引起了大家的關注，而且隨著精神障礙患者的數(shù)量上漲，精神病患者的診治和管理也越來越成為困擾國家和社會的一個重要問題。

精神病人照護難，很多家屬容易放棄

很多傷人事件都發(fā)生在精神病人發(fā)病期間，如果遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，在病情加重后能夠及時送醫(yī)，不少傷人事件其實是可以避免的。但是，不少精神病人往往難以做到規(guī)律服藥，由此導致病情反復和加重。

這一方面是因為一些治療精神疾病的藥物有副作用，患者服用后會產生手抖、腳抖、嗜睡等反應，甚至還可能誘發(fā)肥胖，這都會影響到患者的正常生活和工作。另一方面，患者本人和家屬有比較強的病恥感，在病情發(fā)生后沒有正確面對，也不愿意讓更多的人知道。據(jù)精神病防治醫(yī)生介紹，不少患者一開始病情其實并不嚴重，規(guī)律服藥是可以得到有效控制，但很多患者在病情初步好轉后會中止服藥，從而導致病情反復和加重。

家屬是精神病人的監(jiān)護人，擁有督促精神病人按時服藥的責任。但一些精神病人并沒有直系親屬，其他人也不愿意擔任他們的監(jiān)護人；還有一些精神病人的監(jiān)護人年紀過大，監(jiān)護能力也不強。由于缺乏有效監(jiān)護，精神病人規(guī)律服藥也就難以得到保障。

社區(qū)工作人員和基層精神病防治醫(yī)生也會定期電話隨訪、上門面訪，主要了解患者的服藥和病情發(fā)展情況。但是，社區(qū)工作人員事務繁忙，精神病防治醫(yī)生也多為兼職，因此，電話隨訪和上門面訪有時候難以落到實處，更多還是要依靠家屬。

但是，不少家屬因為有病恥感，不愿意讓他人知道，所以對社區(qū)工作人員和精防醫(yī)生的隨訪和面訪比較排斥和抗拒，有時候還會提供虛假的信息。據(jù)精防醫(yī)生講述，有的精神病人家屬每次電話隨訪都說的很好，患者規(guī)律服藥、病情得到控制云云，但上門面訪一看，卻發(fā)現(xiàn)抽屜里一大堆未服用的藥物。

由于沒有規(guī)律服藥，病情就容易反復和加重，進而產生一種惡性循環(huán)。一開始病情比較輕，中止服藥后病情反復和加重。有的精神病人患病長達數(shù)十年甚至幾十年，家屬一開始還抱有治愈的希望，但到后來伴隨病情反復和加重，家屬的希望逐漸破滅。

此外，精神病人的照護還面臨著經濟壓力的問題。一些家庭因為經濟條件的限制，難以承擔長期的治療和照護費用。一些精神疾病的治療需要長期服藥，甚至需要住院，這些費用對于一些家庭來說是沉重的負擔。在家庭經濟條件有限的情況下，家屬可能會選擇減少藥物劑量或者停藥，這同樣會導致病情反復和加重。

照護精神病人比較消耗精力和心力，考驗耐心和毅力，不少家屬一開始還積極治療、精心照護，但到后來喪失希望，耐心和毅力逐漸磨完，親情也逐漸消散。到最后一些家屬選擇放任不管，任由精神病人在外流動；或者把精神病人關起來、鎖起來，只提供最基本的一日三餐。據(jù)精防醫(yī)生介紹，在這種情況下，家屬基本是已經放棄了。

家屬有這樣的情緒和做法，很多也確實屬于無奈之舉，但對于社會來說，家屬是精神病人的第一責任人，他們的放棄無疑增加了精神病人傷人事件的風險。而社會上無辜的人因為精神病人監(jiān)護不力而被傷害，更屬無辜。

而且正如本文開頭提到的案例一樣，監(jiān)護人失職后，但并未獲得與之相匹配的懲罰，這樣只會縱容這些監(jiān)護群體更多散漫和不負責任。

《中華人民共和國民法典》第三十四條規(guī)定，監(jiān)護人不履行監(jiān)護職責或者侵害被監(jiān)護人合法權益的，應當承擔法律責任。若精神病患者的監(jiān)護人未履行監(jiān)護職責，導致被監(jiān)護人受到損害或侵害他人權益，受害人或被侵害人有權向法院提起訴訟，要求監(jiān)護人承擔相應的法律責任。這包括但不限于賠償損失、消除影響等。

但在實際中，精神病人家庭往往因為常年治病和照看而經濟拮據(jù)，再加上用“精神病”作為借口拒不賠付或者履行不力，往往讓受害者家庭遭受二次傷害。

而且更嚴重的是，“精神病”成了免死金牌，甚至一些不是精神病犯罪事件都會想辦法證明自己是“精神病”。這種現(xiàn)象更值得我們警惕和杜絕。

精神病人傷人事件防范難

精神病人因為病情發(fā)展，難以控制自己的行為，這個時候就容易產生傷人事件。如果可以根據(jù)精神病人的病情，評估他們出現(xiàn)傷人事件的幾率，然后提前介入、加以防范，這樣傷人事件就會大大減少。

目前對于精神病人的管理實質也主要基于這一思路。為此，國家對精神病人采取分類管理的措施，在《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2018年版）》和《嚴重精神障礙管理治療工作規(guī)范（2018年版）》中，根據(jù)危險性標準，將精神病人分為6級，分別是：

0級：無符合以下1-5級的任何行為；

1級：口頭威脅、喊叫，但沒有打砸行為；

2級：打砸行為，局限在家里，針對財物，能被勸說制止；

3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物，不能接受勸說而停止；

4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止（包括自傷、自殺）；

5級：持械針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合。

可以看出，從0級到5級，精神病人的危險性逐漸遞增。這種分類管理實質上是希望在精神病人危險性還比較低的時候可以及時發(fā)現(xiàn)、提前介入、干預和治療，避免危險性進一步增加，進而出現(xiàn)傷人事件。

另外，對于不同危險性等級的精神病人的管理也相應不同，其中，0-2級為一類，3-5級為二類，二類精神病人的危險性更高，進而管理的措施也比較多、力度也比較強。例如，不少地方對二類精神病人實行“四幫一”，即由一名社區(qū)民警、社區(qū)干部、精防醫(yī)生和監(jiān)護人共同管理。另外，社區(qū)干部和精防醫(yī)生的電話隨訪和上門面訪頻次也會相應增多。

不過，這種分類管理、提前介入的措施在現(xiàn)實中并沒有完全落地。精神病人的危險等級主要由精神病院的醫(yī)生評估，很多時候剛確診的精神病人一般都會評為0級，因為沒有明確的證據(jù)證明他們屬于其他級別。當精神病人在公共場合損壞財物、傷害他人之后，危險等級則會直接上升到3級以上。因此，基層大多數(shù)精神病人的危險等級都是0級，或者3級以上。那么，為什么沒有1、2級呢？

這主要是因為1、2級主要是精神病人在家里面喊叫、威脅家人、打砸財物，而很多家屬因為病恥感，在精神病人出現(xiàn)上述情況后并不會主動報告，甚至社區(qū)工作人員和精防醫(yī)生電話隨訪和上門面訪時還會選擇隱瞞。由此導致在精神病人危險等級還比較低的時候，相關管理力量和措施并沒有提前介入，只有當危險性進一步升級，并擴散到社會面之后，相關力量和措施才會介入，但這個時候，傷人事件很可能已經發(fā)生了。

精神病人在醫(yī)院接受治療

“以獎代補”和“上門訓誡”的實際效果有限

為增強監(jiān)護人的監(jiān)護意愿和能力，我國近年來開始推行“以獎代補”的政策。2016年，中央綜治辦、公安部、民政部、財政部、衛(wèi)計委、殘聯(lián)六部門聯(lián)合出臺了《關于實施以獎代補政策 落實嚴重精神障礙患者監(jiān)護實施辦法》，其中規(guī)定地方政府對嚴重精神障礙患者（3級以上）的監(jiān)護人定期發(fā)放補貼，補貼資金納入地方財政預算。對于不履行監(jiān)護責任，被監(jiān)護的精神病人肇事肇禍的，則停發(fā)補貼。

具體的獎補政策由地方結合轄區(qū)情況制定實施意見。因此，不同地方實際發(fā)放的補貼金額并不相同，發(fā)放的范圍也不同。大部分地方的補貼發(fā)放只針對嚴重精神障礙患者的監(jiān)護人，也有少部分地方的補貼發(fā)放針對所有確診、納入管理系統(tǒng)的精神障礙患者的監(jiān)護人，不過，一類患者監(jiān)護人的發(fā)放標準會低于二類患者的監(jiān)護人。

但是，“以獎代補”政策對改變精神病人管理難題所起的作用并不十分理想。這一方面是因為補貼的金額較少，對提高監(jiān)護人的監(jiān)護意愿和能力所起的作用有限；另一方面，一些精神病人沒有監(jiān)護人，或者監(jiān)護人的年紀過大，“以獎代補”政策也沒辦法完全解決這些問題，反而工作人員還要頭疼補貼資金怎么發(fā)下去。

從根本上講，精神病人的管理難題是由多個因素導致的，如患者和家屬的病恥感過強，社區(qū)工作人員和精防醫(yī)生的隨訪和面訪沒有落到實處，而且照護精神病人本身就是一件考驗耐心和毅力的事情。單獨發(fā)放補貼，是無法從根本上解決這些問題的，因此，所起到的作用也就比較有限了。

另外，根據(jù)《精神衛(wèi)生法》第9、31、49條規(guī)定，精神障礙患者的監(jiān)護人應當履行監(jiān)護職責，對在家居住的患者做好看護管理，按照醫(yī)囑督促其按時服藥、接受隨訪或者治療。對于監(jiān)護人不履行監(jiān)護責任，被監(jiān)護的精神病人肇事肇禍，侵犯他人合法權益的，監(jiān)護人不僅要承擔賠償責任，相關部門還會依法上門訓誡。

上門訓誡一般是由基層政府工作人員和民警共同完成。不過，據(jù)工作人員講述，上門訓誡的效果比較有限，力度也不高，最多是給監(jiān)護人普普法，不少監(jiān)護人雖然口頭上說的很好，但之后依然不積極履行監(jiān)護責任。

但這種情況下，工作人員也不大可能采取進一步的措施，因為除了現(xiàn)有監(jiān)護人以外，很難再找到其他合適且愿意擔任監(jiān)護人的人員。畢竟照護精神病人已經是一件考驗耐心和毅力的事情，工作人員不可能讓其再成為一件高風險的事情。

總體來說，精神病人的診治和管理是一個復雜的問題。未來伴隨精神障礙患者數(shù)量的增多，這個問題對國家和社會所帶來的影響還會進一步擴散和加重。如何更好地解決這個問題，還需要政府、學界以及社會公眾進一步思考和探索。

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