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第三章   基金管理

第二十五條   醫(yī)療保障基金應(yīng)當(dāng)執(zhí)行國(guó)家規(guī)定的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，按照國(guó)家規(guī)定的會(huì)計(jì)制度進(jìn)行核算。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定加強(qiáng)基金管理，財(cái)政、醫(yī)療保障等行政部門(mén)加強(qiáng)監(jiān)督。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)存入財(cái)政專用賬戶。

第二十六條   醫(yī)療保障基金?？顚Ｓ茫魏谓M織和個(gè)人不得侵占或者挪用。

第二十七條   醫(yī)療保障基金應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)預(yù)算管理，執(zhí)行預(yù)決算制度。

縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)不斷健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和醫(yī)療救助基金的保障機(jī)制，根據(jù)預(yù)算執(zhí)行情況足額落實(shí)配套籌資責(zé)任。

第二十八條   國(guó)家建立全國(guó)醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)管控機(jī)制，設(shè)立全國(guó)醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，由中央財(cái)政預(yù)算撥款以及國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)的其他方式籌集的資金構(gòu)成，用于醫(yī)療保障支出的補(bǔ)充和調(diào)劑。

第二十九條   醫(yī)療保障基金在保證安全的前提下，按照國(guó)務(wù)院規(guī)定投資運(yùn)營(yíng)實(shí)現(xiàn)保值增值。

第三十條   醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況，接受社會(huì)監(jiān)督。

第四章   醫(yī)藥服務(wù)

第三十一條   國(guó)家建立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)制度。醫(yī)療保障行政部門(mén)制定藥品、醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購(gòu)政策并監(jiān)督實(shí)施，指導(dǎo)藥品、醫(yī)用耗材集中采購(gòu)平臺(tái)建設(shè)。

省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)組織轄區(qū)內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)并監(jiān)督實(shí)施，按照國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門(mén)統(tǒng)一規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)建立集中采購(gòu)平臺(tái)，由省級(jí)集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理。省級(jí)集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門(mén)制定的交易規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展藥品和醫(yī)用耗材招標(biāo)、采購(gòu)、交易、結(jié)算等工作，并監(jiān)測(cè)相關(guān)信息。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定從省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)所需的藥品和醫(yī)用耗材。

國(guó)家鼓勵(lì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與藥品、醫(yī)用耗材集中采購(gòu)。

第三十二條  參加投標(biāo)的醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)遵循公平、合法和誠(chéng)實(shí)信用、質(zhì)價(jià)相符的原則，合理定價(jià)，不得以低于成本的報(bào)價(jià)競(jìng)標(biāo)，不得以欺詐、串通投標(biāo)、濫用市場(chǎng)支配地位等方式競(jìng)標(biāo)。中標(biāo)的醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)當(dāng)保障藥品、醫(yī)用耗材的安全性、有效性和質(zhì)量可控性，及時(shí)簽訂購(gòu)銷協(xié)議，按照購(gòu)銷協(xié)議要求保障供應(yīng)、配送到位。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照購(gòu)銷協(xié)議約定及時(shí)支付款項(xiàng)，鼓勵(lì)醫(yī)療保障基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。

第三十三條   公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)，特需等非基本醫(yī)療服務(wù)實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)。非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)。依法實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)的藥品和醫(yī)用耗材，以及醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)按照公平、合法、質(zhì)價(jià)相符、誠(chéng)實(shí)守信的原則形成價(jià)格。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)以明確清晰的方式公示藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，加強(qiáng)合理使用藥品和醫(yī)用耗材的管理，如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，接受醫(yī)療保障等部門(mén)的價(jià)格監(jiān)測(cè)、指導(dǎo)、檢查和成本調(diào)查。

第三十四條   醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)開(kāi)展藥品和醫(yī)用耗材成本價(jià)格調(diào)查，實(shí)施醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)信用評(píng)價(jià)制度，依法加強(qiáng)對(duì)以價(jià)格壟斷、哄抬價(jià)格等方式侵害醫(yī)療保障基金的違法行為的監(jiān)督檢查。

醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格宏觀管理、分類管理、動(dòng)態(tài)調(diào)整、監(jiān)測(cè)考核機(jī)制，確定醫(yī)療服務(wù)定調(diào)價(jià)程序，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格監(jiān)測(cè)、指導(dǎo)、檢查、成本調(diào)查和考核。

第三十五條   國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)制定醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱服務(wù)協(xié)議）管理辦法，規(guī)范、簡(jiǎn)化、優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判程序，制作并定期修訂服務(wù)協(xié)議范本。

國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門(mén)制定服務(wù)協(xié)議管理辦法，應(yīng)當(dāng)聽(tīng)取有關(guān)部門(mén)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會(huì)、社會(huì)公眾、專家等方面意見(jiàn)。

第三十六條   根據(jù)保障公眾健康需求和管理服務(wù)的需要，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立集體談判協(xié)商機(jī)制，協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責(zé)任。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向社會(huì)公布簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。

第三十七條   定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，執(zhí)行符合規(guī)定的價(jià)格政策，提高服務(wù)質(zhì)量，合理有效使用醫(yī)療保障基金，維護(hù)公民健康權(quán)益。在滿足臨床需求的前提下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先使用可由醫(yī)療保障基金支付的醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目。

第三十八條   定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障基金內(nèi)部管理制度，由專門(mén)機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金管理工作，建立健全考核評(píng)價(jià)體系。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織開(kāi)展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時(shí)糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。

第三十九條   各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)組織開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障績(jī)效考核，建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制?？?jī)效考核辦法由國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障部門(mén)制定，省級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)可制定具體考核細(xì)則，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實(shí)施。

第四十條   定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定保管會(huì)計(jì)憑證、病歷、處方等資料，及時(shí)通過(guò)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)療保障有關(guān)數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門(mén)報(bào)告所需信息，向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息，接受社會(huì)監(jiān)督。

第四十一條   在藥品、醫(yī)用耗材購(gòu)銷環(huán)節(jié)中禁止醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員給予、收受回扣或者謀取其他不正當(dāng)利益。

醫(yī)療保障等行政部門(mén)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收部門(mén)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員不得收受賄賂或者取得其他非法收入。

第五章   公共管理服務(wù)

第四十二條   國(guó)家建立健全全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系。統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)立醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，根據(jù)工作需要可以設(shè)立分支機(jī)構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能力配置，實(shí)現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）醫(yī)療保障公共服務(wù)全覆蓋。

提供醫(yī)療保障公共服務(wù)所需費(fèi)用由同級(jí)財(cái)政根據(jù)國(guó)家規(guī)定予以保障。

第四十三條   醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)，應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，負(fù)責(zé)參保登記、個(gè)人權(quán)益記錄、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦理、協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付、經(jīng)辦稽核、異地就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理等工作。

第四十四條   醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)為參保單位及個(gè)人建立檔案，完整、準(zhǔn)確地登記參保人員信息，以及享受醫(yī)療保障待遇的個(gè)人權(quán)益記錄等。

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收部門(mén)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，完整、準(zhǔn)確地記錄參保人員繳費(fèi)信息等，并及時(shí)向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收部門(mén)通過(guò)業(yè)務(wù)經(jīng)辦、費(fèi)用征收、統(tǒng)計(jì)、調(diào)查獲取醫(yī)療保障工作所需的數(shù)據(jù)，有關(guān)單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)提供。

用人單位有權(quán)查詢單位繳費(fèi)記錄，參保人員有權(quán)查詢個(gè)人權(quán)益記錄，并要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保障咨詢等相關(guān)服務(wù)。個(gè)人有權(quán)監(jiān)督本單位為其繳費(fèi)情況。

第四十五條   定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均應(yīng)履行服務(wù)協(xié)議。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議履行情況進(jìn)行管理、監(jiān)督和考核。

醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)服務(wù)協(xié)議訂立、履行等情況進(jìn)行監(jiān)督。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議約定給予相應(yīng)處理，包括約談相關(guān)責(zé)任人員、暫?；蛘卟挥钃芨顿M(fèi)用、追回違規(guī)費(fèi)用、要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議約定支付違約金、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門(mén)涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其相關(guān)責(zé)任人員有權(quán)進(jìn)行陳述、申辯。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門(mén)協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

第四十六條   國(guó)家科學(xué)合理確定醫(yī)療保障基金支付標(biāo)準(zhǔn)和支付方式，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理診療，促進(jìn)患者有序流動(dòng)，提高醫(yī)療保障基金使用效益。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議的約定，及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金。

各級(jí)醫(yī)療保障主管部門(mén)應(yīng)完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，及時(shí)預(yù)付和清算異地就醫(yī)結(jié)算資金，方便參保人員享受醫(yī)療保障待遇。

第四十七條   國(guó)家建立全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，推動(dòng)數(shù)據(jù)有效共享、運(yùn)用，實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，保護(hù)信息和數(shù)據(jù)安全。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有關(guān)信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療保障信息系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接。

第四十八條   醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)推進(jìn)醫(yī)療保障公共管理服務(wù)現(xiàn)代化治理，積極引入符合條件的社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。規(guī)范和加強(qiáng)與商業(yè)保險(xiǎn)公司、社會(huì)組織的合作，完善激勵(lì)約束機(jī)制。

第六章   監(jiān)督管理

第四十九條   各級(jí)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)聽(tīng)取和審議本級(jí)人民政府對(duì)醫(yī)療保障基金的收支、管理、投資運(yùn)營(yíng)以及監(jiān)督檢查情況的專項(xiàng)工作報(bào)告，組織對(duì)本法實(shí)施情況的執(zhí)法檢查等，依法行使監(jiān)督職權(quán)。

第五十條   縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)相關(guān)單位和個(gè)人遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)情況的監(jiān)督檢查。

醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、人員、醫(yī)藥價(jià)格和集中招標(biāo)采購(gòu)的醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)體系，根據(jù)信用評(píng)價(jià)等級(jí)分級(jí)分類管理。

醫(yī)療保障行政部門(mén)實(shí)施監(jiān)督檢查時(shí)，被檢查的單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供與醫(yī)療保障有關(guān)的資料，不得拒絕檢查或者謊報(bào)、瞞報(bào)。

第五十一條   醫(yī)療保障行政部門(mén)依法進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題的，應(yīng)當(dāng)提出整改建議，依法作出處理決定或者移送有關(guān)行政部門(mén)進(jìn)行處理。檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布。

醫(yī)療保障行政部門(mén)實(shí)施監(jiān)督檢查，有權(quán)采取下列措施：

（一）查閱、記錄、復(fù)制與監(jiān)督檢查相關(guān)的資料；

（二）運(yùn)用信息技術(shù)開(kāi)展實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，并從相關(guān)信息系統(tǒng)中調(diào)取數(shù)據(jù)；

（三）對(duì)可能被轉(zhuǎn)移、隱匿、滅失或有初步證據(jù)證明可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料等予以查封、扣押；

（四）詢問(wèn)與調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的單位和個(gè)人，要求其對(duì)與調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的問(wèn)題作出說(shuō)明、提供有關(guān)證明材料；

（五）聘請(qǐng)符合條件的會(huì)計(jì)師事務(wù)所等第三方機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開(kāi)展檢查；

（六）對(duì)隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)療保障基金的行為予以制止并責(zé)令改正；

（七）其他依法可以采取的措施。

第五十二條  醫(yī)療保障等行政部門(mén)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收部門(mén)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)商等機(jī)構(gòu)及其工作人員，不得將工作中獲取、知悉的國(guó)家秘密、工作秘密、被調(diào)查對(duì)象資料或者相關(guān)信息用于監(jiān)督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當(dāng)事人的個(gè)人信息和商業(yè)秘密。

第五十三條   用人單位或者個(gè)人認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收部門(mén)的行為侵害自己合法權(quán)益的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

用人單位或者個(gè)人對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不依法辦理參保登記、支付醫(yī)療保障待遇或者侵害其他醫(yī)療保障權(quán)益的行為，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

醫(yī)藥企業(yè)對(duì)省級(jí)集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)未執(zhí)行既定的交易規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)，濫用集中采購(gòu)職權(quán)等行為，可以向醫(yī)療保障行政部門(mén)提起申訴。

醫(yī)藥企業(yè)對(duì)未按購(gòu)銷協(xié)議約定及時(shí)支付藥品、醫(yī)用耗材款項(xiàng)的行為，可以依法申請(qǐng)仲裁、提起訴訟。

第五十四條   任何組織和個(gè)人有權(quán)對(duì)侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴。

醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)暢通舉報(bào)投訴渠道，依法及時(shí)處理有關(guān)舉報(bào)投訴，并對(duì)舉報(bào)人的信息保密。對(duì)查證屬實(shí)的舉報(bào)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定給予舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)。