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【文/ 觀察者網(wǎng)專欄作者 尹伊文】

世界范圍內(nèi)，第二波疫情已經(jīng)來襲，中國雖然防控嚴(yán)密，但全球經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇仍可能受較大影響，穩(wěn)定外需的形勢依然嚴(yán)峻，因此擴(kuò)大內(nèi)需擺上了極為重要的位置。

在疫情的背景下，有一項內(nèi)需尤其值得關(guān)注，那就是對醫(yī)療服務(wù)的需求。

醫(yī)療服務(wù)是供給側(cè)的短板，是需要聚焦的重點領(lǐng)域，是應(yīng)該加快推動建設(shè)的一個重大項目。補(bǔ)好這個短板，不僅能夠拉動GDP，還能夠促進(jìn)中國經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型升級。

補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)的短板，要聚焦兩個領(lǐng)域：醫(yī)院的建設(shè)，醫(yī)生的培養(yǎng)。如何建設(shè)，如何培養(yǎng)，不能走造成短板的老路，而是應(yīng)該有“后疫情時代”的新思路。

內(nèi)需一：公益性的醫(yī)院

如何進(jìn)行醫(yī)院的建設(shè)？

疫情給了人們深刻的教訓(xùn)，讓人們有了新的思考。孫春蘭在視察武漢疫情時說過一句令人深思的話：“寧可讓床等人，也不要讓人等床?！边@展示了一條新的思路。

如果從醫(yī)院的“經(jīng)濟(jì)效益”來看，“人等床”是更能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益最大化的；但如果從整個社會的“健康效益”來看，“床等人”是更能夠?qū)崿F(xiàn)社會健康效益最大化的。那么，在接受了疫情教訓(xùn)之后，應(yīng)該有什么樣的新思路來指導(dǎo)醫(yī)院建設(shè)呢？是從醫(yī)院的微觀經(jīng)濟(jì)效益來考慮資源配置？還是從社會的宏觀健康效益來考慮？

疫情蔓延的震撼使很多人認(rèn)識到，如果偏重微觀經(jīng)濟(jì)效益而輕視宏觀健康效益，最終微觀個人的經(jīng)濟(jì)利益在疫情中也將受損，而重視宏觀健康效益，則可以使微觀的經(jīng)濟(jì)利益獲得長期收益。

以宏觀健康效益為重，是指導(dǎo)醫(yī)院建設(shè)的正確思路，而過去在進(jìn)行醫(yī)院建設(shè)的時候，卻有很多以微觀經(jīng)濟(jì)效益為重的舉措，這需要糾錯調(diào)整，譬如公立醫(yī)院的“獨立創(chuàng)收”。

政府給公立醫(yī)院的財政撥款在醫(yī)院總支出中的占比很小，醫(yī)院需要自己獨立創(chuàng)收，要以自己微觀的經(jīng)濟(jì)效益為重才能生存發(fā)展。結(jié)果導(dǎo)致了很多有利短期微觀、有損長期宏觀的現(xiàn)象。譬如，有的醫(yī)院為了不出現(xiàn)“床等人”的經(jīng)濟(jì)效益“非最大化”，就讓患者多住院、多檢查，結(jié)果大大加重了社會醫(yī)保的支出；還有的大醫(yī)院千方百計擴(kuò)建，以便多收患者、多創(chuàng)收，結(jié)果把小病患者都吸引到大醫(yī)院，使基層的小醫(yī)院因缺乏病人而陷入無力發(fā)展的窘境。這些基層小醫(yī)院在防疫抗疫中的作用是非常重要的，如果基層醫(yī)院能夠提供足夠良好的服務(wù)，輕癥患者就可以就近治療，未病者就可以得到預(yù)防的關(guān)照，但如果基層醫(yī)院不能提供足夠良好服務(wù)，大量人群就要涌到大醫(yī)院，結(jié)果交叉感染，疫病蔓延。

所謂“床等人”，并不是說床越多越好，也不是要以床數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)來指導(dǎo)醫(yī)院建設(shè)?！按驳热恕钡乃悸肥菑?qiáng)調(diào)以社會的健康效果為目標(biāo)，而不是以醫(yī)院的利潤為目標(biāo)。決定床的數(shù)量，要根據(jù)科學(xué)規(guī)律，而不是市場規(guī)律。筆者和美國的醫(yī)務(wù)工作者考察過古巴的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，看到了美古兩國在“床等人”方面的不同思路，不同決策，以及不同的社會健康效果。

古巴等國2014年的醫(yī)療支出比例，圖片來源：經(jīng)濟(jì)學(xué)人

我們訪問一個古巴老年人醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)時，美國醫(yī)務(wù)人員問這個機(jī)構(gòu)的等候名單（waiting list）有多長，因為在美國進(jìn)入這樣的機(jī)構(gòu)是要排隊的，先報名列入等候名單，有了空位再通知病人，這樣可以最大限度地減少醫(yī)務(wù)人員空置浪費的可能性。當(dāng)古巴醫(yī)務(wù)人員聽到這個問題時很困惑，搞不明白什么是“等侯名單”,因為他們完全沒有這個概念，經(jīng)過翻譯再三解釋才搞明白，他們說：“我們沒有等候名單，現(xiàn)在我們有治療100個病人的能力，但是只有81名病人。”

類似的“床等人”現(xiàn)象還表現(xiàn)在醫(yī)院的服務(wù)時間方面，古巴的基層社區(qū)綜合診所是24小時全天服務(wù)。這種服務(wù)時間使美國醫(yī)務(wù)工作者大吃一驚，因為美國的診所晚上關(guān)門，大醫(yī)院晚上即使不關(guān)門，也不提供正常服務(wù)。古巴人聽說美國診所晚上關(guān)門非常驚異，他們說夜晚和凌晨是許多疾病的高發(fā)時段，在第一時間進(jìn)行治療，才能取得最佳效果。他們還說，許多人白天要上班，晚上才有時間來看一些不是十分嚴(yán)重的病，如果晚上不開門，這些人就會扛著小病不去看了，而小病不看是會釀成大病的。

美國和古巴的這兩種不同做法，反映了二者是按照不同的規(guī)律來作決策。美國診所晚上關(guān)門是按市場規(guī)律辦事，因為可以減少人力成本以增加利潤。古巴診所24小時服務(wù)，是因為它不按市場規(guī)律辦事，而是遵循醫(yī)療保健的科學(xué)規(guī)律，因此少考慮人力成本，多考慮醫(yī)療效果。

就社會健康效果的宏觀指數(shù)來看，古巴明顯優(yōu)于美國。根據(jù)世界銀行的數(shù)據(jù)（2015年），預(yù)期壽命美國是78.69，古巴是79.57；5歲以下兒童死亡率（每千人），美國是6.6，古巴是5.6。古巴比美國貧窮得多，貧窮國家一般比富裕國家的預(yù)期壽命和兒童死亡率要差，古巴的優(yōu)越表現(xiàn)，是因為它有以“社會健康效果為目標(biāo)”的公益性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

古巴、美國、加拿大、墨西哥等國預(yù)期壽命比較，圖片來源：《華盛頓郵報》

1978年之后，中國的醫(yī)療體制改革強(qiáng)調(diào)了“市場化”“商業(yè)化”，淹沒了“公益性”；2003年的非典疫情敲響了一記警鐘，“公益性”之聲開始響亮起來，這次的新冠疫情再次敲響警鐘，“公益性”獲得更廣泛的社會共識，建設(shè)“公益性”的醫(yī)院應(yīng)該加大力度。

公益性醫(yī)院的建設(shè)，是巨大的內(nèi)需，能夠拉動經(jīng)濟(jì)，能夠產(chǎn)生增強(qiáng)健康的長期社會效益。

內(nèi)需二：覆蓋基層的醫(yī)生

如何進(jìn)行醫(yī)生的培養(yǎng)？

如果只建設(shè)醫(yī)院，而醫(yī)院里沒有足夠的醫(yī)生，這樣的醫(yī)院能夠提供的治療服務(wù)將大打折扣。醫(yī)生的數(shù)量不僅與治療服務(wù)相關(guān)，而且還與預(yù)防工作相關(guān)，這在疫情防控中是至關(guān)重要的。

從國際經(jīng)驗來看，醫(yī)生充足能夠彌補(bǔ)醫(yī)院設(shè)施的不足，古巴在這方面也是個突出的例子。若用醫(yī)院設(shè)施來做比喻，古巴的醫(yī)院就像是落后的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，美國則是堂堂的“三甲醫(yī)院”，但在抗擊相同疫情的時候，古巴的效果卻優(yōu)于美國。

譬如2014年的基孔肯雅熱疫情，美國在加勒比海的波多黎各自治邦有31人死亡，與其鄰近的古巴，死亡率卻是零[1]；又譬如塞卡病毒疫情，美國僅南佛羅里達(dá)就有211例病患，而全古巴只有3例[2]。

根據(jù)2014年世界銀行的數(shù)據(jù)，每千人的醫(yī)生人數(shù)，古巴是7.5，美國是2.4，中國是1.4。由于醫(yī)生數(shù)量充沛，古巴建立了全覆蓋的初級醫(yī)療保健網(wǎng)，有高密度的家庭醫(yī)生在基層社區(qū)工作，因此它能將預(yù)防關(guān)口前移，織密織牢第一道防線，避免小病釀成大疫。